輸卵管灌注治不孕

輸卵管灌注治不孕

國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)1999年5月第18卷第2期

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科（710038）

王曉紅綜述姚元慶審校

摘要輸卵管內(nèi)精液灌注（ fSP）是人工授精的新方法。其原理是：用一定的裝置封閉子宮頸口后，向子宮腔內(nèi)注入4ml處理過(guò)的精子懸液，利用子宮腔壓力，使輸卵管內(nèi)口張開(kāi)，精子懸液進(jìn)入輸卵管內(nèi)。fSP在理論上具有優(yōu)于其他人工授精方法的一些特點(diǎn)，且在臨床不孕癥治療研究中取得一些展，尚不能對(duì)其療效是否優(yōu)于傳統(tǒng)的人工授精方法下一肯定的結(jié)論，但 fSP在不孕癥的治療上提供了一種新的選擇。

關(guān)鍵詞：輸卵管精液灌注

近20年來(lái)，隨著助孕技術(shù)的迅速發(fā)展，越來(lái)越多的新技術(shù)、新方法運(yùn)用于不孕癥的治療中，傳統(tǒng)的人工授精方法與促排卵方法相結(jié)合后，使之具有方法簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低，同時(shí)又能獲得與輸卵管內(nèi)配子移植（ gIFT）、輸卵管內(nèi)胚胎移植（ tEST）相接近的成功率的優(yōu)點(diǎn)，逐漸受到人們的重視。近年來(lái)，探索簡(jiǎn)單易行的人工授精新方法，成為助孕技術(shù)中一個(gè)重要的研究方向。

FSP是近年來(lái)出現(xiàn)的一種人工授精新方法。是在經(jīng)陰道輸卵管內(nèi)授精（ tITI）基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，屬于間接的輸卵管內(nèi)授精方法，現(xiàn)對(duì) fSP方法的產(chǎn)生、發(fā)展及臨床應(yīng)用研究一綜述。

一、fSP方法的產(chǎn)生

子宮腔內(nèi)授精（ intrauterine insemination，iUI）是一種常用的人工授精方法，在各種原因不孕癥的治療中，已經(jīng)應(yīng)用了很長(zhǎng)一段時(shí)間，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，促排卵 iUI的周期妊娠率很少超過(guò)15%[1-3]。其妊娠率較低的原因，至今尚無(wú)確切的解釋。一種比較公認(rèn)的假說(shuō)[4]是：輸卵管內(nèi)的卵細(xì)胞周?chē)狈虻木訑?shù)量。造成此現(xiàn)象的原因可能為：1.進(jìn)入女性生殖道內(nèi)的精子數(shù)不夠[5]。2.潛在性或暫時(shí)性輸卵管阻塞。為了克服傳統(tǒng) iUI的局限性，產(chǎn)生了輸卵管內(nèi)人工授精，其方法為利用陰道超聲掃描影像圖[6，7]，或在腹腔鏡監(jiān)測(cè)下行輸卵管插管[8]，也可徒手操作憑感覺(jué)[9]行輸卵管內(nèi)插管，插管成功后直接通過(guò)導(dǎo)管將處理過(guò)的精子懸液注入輸卵管內(nèi)。些直接輸卵管插管的輸卵管內(nèi)授精方法，雖然能使排卵時(shí)輸卵管內(nèi)有足夠的精子密度，但同時(shí)也可能造成輸卵管內(nèi)皮損傷、感染以及輸卵管痙攣等不利影響，異位妊娠的發(fā)生率可能增加。所以，這類(lèi)方法是否具有優(yōu)越性及使用價(jià)值有待進(jìn)一步研究和探討[10]。

為了克服直接輸卵管內(nèi)授精方法的不足，1992年，kahn[11，12]首先報(bào)道了一種新的輸卵管內(nèi)授精方法，稱(chēng)為 fSP，其方法為：用 allis鉗封閉子宮頸外口，緩慢向子宮腔內(nèi)注入處理過(guò)的精子懸液4ml，利用子宮腔壓力，使精子懸液進(jìn)入輸卵管內(nèi)。fSP與直接輸卵管內(nèi)授精方法相比，具有方法簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，可避免輸卵管插管造成的輸卵管內(nèi)皮損傷，避免輸卵管痙攣及插管時(shí)給患者帶來(lái)的不適。

從理論上講，fSP與其他傳統(tǒng)人工授精方法相比，有以下優(yōu)點(diǎn)：1.授精環(huán)境符合生理情況。正常生理情況下，精卵受精過(guò)程是在輸卵管內(nèi)完成的，輸卵管為受精過(guò)程及早期胚胎發(fā)育提供了符合生理?xiàng)l件的內(nèi)環(huán)境，因此 fSP比宮腔內(nèi)受精更接近生理狀態(tài)。2.可使排卵時(shí)輸卵管內(nèi)有更高的精子密度。精子從陰道經(jīng)子宮頸、子宮腔，進(jìn)入輸卵管的過(guò)程，如果出現(xiàn)以下情況，可影響到達(dá)輸卵管內(nèi)的精子數(shù)目[8]：①精子總數(shù)或活動(dòng)精子數(shù)不夠。②精子凝集。③宮頸粘液中存在抗精子抗體。④其他因素造成的宮頸粘液異常，影響精子的運(yùn)行。fSP方法將精子注入輸卵管內(nèi)，克服以上不利因素的影響，使排卵時(shí)輸卵管內(nèi)有更高的精子密度，可提高授精率和妊娠率。3.可以改善和防止暫時(shí)性或部分性輸卵管阻塞，例如：輸卵管粘液阻塞或輸卵管息肉阻塞，這類(lèi)阻塞屬于暫時(shí)性或部分性的，在有一定宮腔壓力（＞40mmHg）[13]存在的情況下，不會(huì)影響精子的運(yùn)行，也不易被輸卵管碘油造影及腹腔鏡這些常規(guī)的不孕癥檢查方法發(fā)現(xiàn)，但這一類(lèi)型的阻塞可影響常規(guī) iUI過(guò)程中精子的運(yùn)行和授精。fSP方法在有宮腔壓力的情況下進(jìn)行操作，可以改善和防止暫時(shí)性或部分性輸卵管阻塞對(duì)精子運(yùn)行和授精的影響。4可使精子進(jìn)入 douglas窩[11]，實(shí)驗(yàn)證明排卵時(shí) douglas窩內(nèi)存在精子是提高授精率及妊娠率的有利因素[14]。因此 fSP集 iUI的操作簡(jiǎn)單、直接輸卵管內(nèi)授精的精子高度集中于輸卵管及腹腔內(nèi)授精的 dougLas窩有精子三者各自的優(yōu)點(diǎn)于一身，是一種值得研究的人工授精新方法。

二、方法演變

fSP與 iUI相比，其促排卵過(guò)程相同，只是授精方法上的改變。fSP方法的基本原理是：在有效封閉子宮頸口的前提下，用多于 iUI的處理過(guò)的精子懸液量（4ml）注入子宮腔內(nèi)，由于子宮腔壓力上升，輸卵管內(nèi)口開(kāi)放，精子懸液進(jìn)入輸卵管內(nèi)。不難看出，能否有效封閉子宮頸口是關(guān)鍵，因?yàn)橹挥凶訉m頸口封閉后，才能產(chǎn)生足夠的子宮腔壓力，也才能避免精子懸液的回流和外溢。可見(jiàn)子宮頸口封閉方法是 fSP技術(shù)的重要環(huán)節(jié)。從文獻(xiàn)報(bào)道看，目前有以下幾種封閉子宮頸口方法：1.Kahn用 allis鉗夾閉子宮頸外口的方法[11]，這種方法可能造成子宮頸出血及患者不適，其封閉效果不可靠。2.Li[15]1993年報(bào)道了一種用兒科 foley雙腔氣囊導(dǎo)管封閉子宮頸內(nèi)口的方法，具體方法為：將 foley導(dǎo)管放入宮腔內(nèi)，在導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入1～1.5ml生理鹽水，膨脹后向外輕拉，使氣囊有效封閉子宮頸內(nèi)口，其優(yōu)點(diǎn)是：封閉效果可靠，有效防止精子懸液回流和外溢。但也可能造成子宮內(nèi)膜損傷。3.Fanchin[4]1995年報(bào)道了一種新型的輸卵管精子懸液灌注裝置。稱(chēng) fAST（ fallopian sperm transfer system）。該裝置由一根硬的注射導(dǎo)管和圍繞在其周?chē)拿睜钫婵諏?dǎo)管組成，真空導(dǎo)管由柔軟材料制成，直徑為30～35mm（根據(jù)子宮頸大小而制），操作時(shí)首先將注射管尖端插入宮頸口，然后抽出與其相連的真空導(dǎo)管內(nèi)的空氣，形成負(fù)壓，使帽狀真空導(dǎo)管吸附在子宮頸上，有效地封閉了子宮頸外口。fAST system的優(yōu)點(diǎn)：①封閉效果可靠。②避免宮頸出血。③導(dǎo)管不進(jìn)入子宮腔，避免子宮內(nèi)膜損傷和感染。④不易出現(xiàn)輸卵管痙攣。⑤患者無(wú)不適感覺(jué)[4]。從以上三種 fSP的不同操作方法，不難看出 fSP在操作方法上的發(fā)展演變過(guò)程，使 fSP的具體操作方法設(shè)計(jì)日趨科學(xué)合理。目前用子宮頸鉗夾閉宮頸口的方法已被 foley導(dǎo)管方法取代，fAST方法是文獻(xiàn)報(bào)道中最新的一種操作方法，理論上講 fAST方法較 floey導(dǎo)管方法更具合理性，但尚需更多的臨床應(yīng)用研究加以證實(shí)。

三、臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

近5年來(lái)，一些學(xué)者對(duì) fSP人工授精方法的臨床應(yīng)用做了一些研究工作，研究涉及各種因素不孕癥的治療，其中包括：不明原因不孕、男性不育、子宮頸性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵功能障礙及不完全性輸卵管病變，總的來(lái)說(shuō)，fSP方法適用于非雙側(cè)輸卵管阻塞性不孕癥的治療。

早期研究較多的是 fSP方法用于不明原因不孕癥的治療。1993年，kahn[16]回顧分析了51例不明原因不孕癥，用促排卵 fSP方法進(jìn)行治療93個(gè)周期的臨床報(bào)道，其第1周期妊娠率為29.%，2周期累積妊娠率為40%。kahn認(rèn)為促排卵 fSP方法為一種治療不明原因不孕癥的好方法。為了進(jìn)一步證實(shí)此觀點(diǎn)，同年 kahn又報(bào)道了一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照治療試驗(yàn)，對(duì) iUI方法和 fSP方法在不明原因不孕癥治療上進(jìn)行了比較性研究[12]。研究涉及患者60例103個(gè)周期。研究結(jié)果顯示：fSP組周期及累積妊娠率均顯著高于 iUI組（見(jiàn)表1），因此 kahn認(rèn)為 fSP方法在不明原因不孕癥治療中優(yōu)于 iUI方法。但1995年，gregoriou[17]同樣也做了60例不明原因不孕癥治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究卻得出不同結(jié)論（見(jiàn)表1），他認(rèn)為 fSP方法在不明原因不孕癥的治療上并非優(yōu)于 iUI方法。

表1IUI和 fSP在不明原因不孕癥治療中的比較性研究

研究者 組別 周期妊娠率 累積妊娠率 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

kahn iUI9.8%17.9%p＜0.05

fSP26.9%46.7%

gregoriou iUI16.2%40%p＞0.05

fSP14.5%37.7%

對(duì)多種原因不孕癥用 fSP方法的治療研究報(bào)道較多，1995年，arroyo對(duì)60例131周期多種原因不孕癥混和組，用 fSP方法和 iUI方法治療的回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究[18]結(jié)果顯示：iUI組95周期，周期妊娠率為11.5%； fSP組36周期，周期妊娠率19.4%。fSP組高于 iUI組。1995年，fanchin[4]設(shè)計(jì)了更為科學(xué)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)74例不孕癥進(jìn)行100周期治療，并做比較研究，74例不孕癥中，部分性輸卵管病變37%；不明原因性不孕30%；宮頸性不孕18%；排卵功能障礙13%。fSP采用 fAST操作方法。此研究顯示 fSP方法在治療非雙側(cè)輸卵管阻塞性不孕癥上優(yōu)于 iUI方法（見(jiàn)表2）。

表2Fanchin氏 iU和 fSP在多種原因不孕癥治療中的比較性研究

iUI組 fSP組 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

周期妊娠率20%40%p＜0.04

＞12周妊娠率14%34%p＜0.03

多胎率3%7%p＞0.05

中、重度 oHSS* 無(wú) 無(wú)

*OHSS卵巢過(guò)度刺激綜合征

同年 vishvanath[19]同樣設(shè)計(jì)了前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì) fSP方法和 iUI方法在多種原因不孕癥治療上進(jìn)行比較，但未得出相同的結(jié)論。研究涉及240個(gè)治療周期，其中部分性輸卵管損傷15%；子宮內(nèi)膜異位癥占34%；男性不育占16.3%；排卵功能障礙12.5%；不明原因不孕17.9%。促排卵方法有兩種：枸櫞酸克羅米芬（ cC）方案和人絕經(jīng)期促性腺激素（ hMG）方案，iUI和 fSP均用 tomcat導(dǎo)管方法。結(jié)果顯示：cC方案促排卵周期妊娠率：iUI組為6.8%，fSP組為9.2%； hMG促排卵周期妊娠率：iUI組為13.2%，fSP組為12.8%；總體周期妊娠：iUI組為10.8%，fSP組為10.8%，兩組均無(wú)顯著性差異。

1997年，nuojua[20]對(duì)100例不孕癥隨機(jī)對(duì)照研究，其中包括不明原因不孕、輕中度子宮內(nèi)膜異位癥、男性不育癥和排卵功能障礙。fSP采用 foley導(dǎo)管方法，周期妊娠率：fSP組僅為8%，iUI組為20%，兩組無(wú)顯著性差異。

導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因可能有以下幾點(diǎn)：1.FSP采用具體操作方法不同，其中包括 allis鉗夾法、foley導(dǎo)管法：fAST方法以及 tomcat導(dǎo)管方法，由于封閉子宮頸口的器械不同，封閉效果不同，對(duì)子宮頸、子宮內(nèi)膜的損傷程度不同，可能會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果。對(duì)于 fSP中不同的封閉子宮頸口方法是否會(huì)造成不同的妊娠率，目前無(wú)這方面的報(bào)道。2.在多種原因不孕癥治療研究中，由于不同原因不孕癥患者在各自研究對(duì)象中組成及所占的比例不同，無(wú)法對(duì)各研究做總體的比較。3.以上多種原因不孕癥用 fSP方法的治療研究中，對(duì)于不同原因患者未做分層分析，fSP方法是否在不同類(lèi)型不孕癥治療方面有差異，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，fSP方法是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新的人工授精方法，是在輸卵管內(nèi)授精基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，在理論上具有一定的其他人工授精方法所不具備的優(yōu)點(diǎn)，為了更好地體現(xiàn)這些優(yōu)點(diǎn)，其自身在具體操作方法上也經(jīng)歷了逐漸發(fā)展和完善的過(guò)程，而且這個(gè)過(guò)程仍在繼續(xù)。目前 fSP方法不同于其他人工授精方法的一些優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在臨床應(yīng)用研究中得到一定的證實(shí)，但根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，尚不能對(duì) fSP方法的臨床應(yīng)用是否優(yōu)于傳統(tǒng)的人工授精方法下一個(gè)肯定的結(jié)論。有待于今后進(jìn)一步研究。

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