麻黃湯臨證“守方”與“活法”

張英棟　山西晉中第三人民醫(yī)院

已故著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟曾提到：“現(xiàn)在還有人對我說‘你還給學(xué)生講麻黃湯么？你用過麻黃湯嗎？’其言外之意讓人啼笑皆非。”此處“言外之意”，即問話者認(rèn)為現(xiàn)在早已無麻黃湯的用武之地，劉老也不會用過此方。如果還給學(xué)生講，是在紙上談兵。而劉老的“啼笑皆非”則是認(rèn)為問話之人不曾“識得麻黃湯證”。

麻黃湯效果如何？以筆者臨床體會及前賢論述，使用恰當(dāng)，確可效如桴鼓。為何不能廣泛使用？近代著名醫(yī)家祝味菊在《傷寒質(zhì)難·第十四篇》中道出了原因，“涼藥陰柔，隱害不覺；陽藥剛暴，顯患立見……譬如水火，水寒火熱，猶藥之有溫涼也……水能死人，而人不知畏；火有殊功，而狎之者鮮?！甭楣饎儆诘湫汀瓣査帯?，如果用錯，會“如君子之過，路人盡知”，醫(yī)者避之屬于“人之常情”。但同時說明麻黃湯猶如烈馬，駕馭得當(dāng)才可作用非凡。如何駕馭而免使良方“以其峻猛而束之高閣”，正是本文寫作的初衷。

創(chuàng)造條件也可用麻黃湯

麻黃湯的使用在《傷寒論》中就提出了諸多“不可”，后世注家多認(rèn)為“不可”是使用禁忌，而祝味菊卻云“夫暴性之藥，配置得宜，亦可化暴為良……脈虛血少，兼滋則麻黃可發(fā)”。流傳年深月久，麻黃湯禁忌越多，如“熱證不能用麻黃湯”，“盛夏不得用麻黃湯”，“江南不宜用麻黃湯”，“虛人不可用麻黃湯”等。議方時設(shè)置太多障礙，難怪臨證時百無一用。以下數(shù)案講的正是麻黃湯在“禁地”如何使用。

《經(jīng)方雜談》中有章次公治療曹穎甫夫人“堅決”使用麻黃湯的記載：“……蓋被臥，惡寒甚，覆以重衾，亦不能溫。口角生瘡，而目紅，又似熱證。腹中和，脈息浮緊有力。溫覆已久，汗仍不出，身仍無熱。當(dāng)以天時炎暑，但予：麻黃二錢，桂枝二錢，杏仁三錢，甘草一錢。服后，溫覆一時，不動聲色。再作一劑，麻桂均改為三錢，仍不效。更予一劑，如是續(xù)作續(xù)投，計天明至中午，連進(jìn)四劑，了無所出。計無所出，乃請章次公來商。次公按脈察證，曰：先生膽量，何其小也？曰：如之何？曰：當(dāng)予麻桂各五錢，甘杏如前。服后，果熱作，汗大出……”曹穎甫已在半日內(nèi)給其夫人服下4劑麻黃湯，沒有動靜。但章次公“按脈察證”，繼續(xù)處方以麻黃湯，麻桂加量，果然“不滿半小時”即知。

有麻黃湯證，就一定要用麻黃湯方。條件成熟馬上用，條件不成熟時創(chuàng)造條件也要用。宋代傷寒大家許叔微在《普濟(jì)本事方》卷第八中的病案，就是創(chuàng)造條件，等候時機(jī)成熟再用的范例。許叔微認(rèn)為“須顧其表里虛實，待其時日”?！拔粲朽l(xiāng)人丘生者病傷寒，予為診視，發(fā)熱頭疼煩渴，脈雖浮數(shù)無力，尺以下遲而弱……雖屬麻黃證，而尺遲弱……未可發(fā)汗。予與建中湯加當(dāng)歸黃芪令飲。翌日脈尚爾，其家煎迫，日夜督發(fā)汗藥，言幾不遜矣。予忍之，但只用建中調(diào)營而已。至五日尺部方應(yīng)，遂投麻黃湯，啜第二服，發(fā)狂，須臾稍定，略睡，已得汗矣……”。最初就有“麻黃證”，但“尺遲弱”，如果馬上發(fā)汗，得到的結(jié)果是“暫時得安,虧損五臟,以促壽限”。用藥須識“次第”，治療不僅要看眼下的效果，更要關(guān)注患者整體、長久的健康。作為傷寒大家，許叔微用了5天時間“建中調(diào)營”，雖“其家煎迫，日夜督發(fā)汗藥，言幾不遜”，也不亂“次第”，直到“尺部方應(yīng)”，才“投麻黃湯”。

守方活法顯奇效

岳美中有“治慢性病要有方有守”之論，從上述醫(yī)案可以看到治急性病也須“有方有守”。只要識得“麻黃湯證”在，即使有諸多“禁忌”，也要“守方”不移，并且要敢于“加量”、“促其間”。只要識得“麻黃湯證”在，暫時不能用，可待條件成熟，一切措施都是為最后使用麻黃湯打基礎(chǔ)，這也叫“守方”不移。上面兩例提到的是麻黃湯原方的使用，實際臨床中用到更多的是麻黃湯方的加減，此為“守方”基礎(chǔ)上的臨陣“活法”，近代中醫(yī)大家曹穎甫和張錫純于此提供了諸多成功范例。

《經(jīng)方實驗錄》載“予友沈鏡芙之房客某君，十二月起，即患傷寒。因貧無力延醫(yī)，延至一月之久……察其脈，浮緊，頭痛，惡寒，發(fā)熱不甚，據(jù)云初得病時即如是。因予：麻黃二錢，桂枝二錢，杏仁三錢，甘草一錢。又因其病久胃氣弱也，囑自加生姜三片，紅棗兩枚，急煎熱服，蓋被而臥。果一刻后，其疾若失。按：每年冬季氣候嚴(yán)寒之日，患傷寒者特多，我率以麻黃湯一劑愈之，誰說江南無正傷寒哉？”加“生姜三片，紅棗兩枚”是曹先生的臨證“活法”，與許叔微的“建中調(diào)營”有異曲同工之妙。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里為麻黃湯契合“今病”提供了更多“活法”。如“若其熱不復(fù)還表而內(nèi)陷益深，其熱必將日增，此即太陽轉(zhuǎn)陽明之病也……用麻黃湯時，必加知母數(shù)錢以解其內(nèi)陷之熱……其寒潤之性入肺中化合而為汗……”；“其人陽分虛者，又當(dāng)于麻黃湯中加補氣之藥以助之出汗……診其脈六部皆無……于麻黃湯原方中加生黃芪一兩，服藥后六脈皆出，周身得微汗，病遂愈。”；“陰分素虧，脈近六至，且甚弦細(xì)……恐不可用麻黃強(qiáng)發(fā)其汗……加生懷山藥、北沙參各六錢。囑其煎湯服后，若至兩點鐘不出汗，宜服西藥阿斯匹林二分許以助其出汗。后果如此服之，周身得汗而愈矣?！鄙踔吝€加用了西藥。又“小便色黃……加知母八錢，滑石六錢”等，一言以蔽之，“宜因時、因地、因人細(xì)為斟酌”。

筆者曾學(xué)習(xí)先賢“守方”、“活法”，以麻黃湯加減成功治療一“衄家”?；颊吲?，15歲，確診再生障礙性貧血已9年，因患銀屑病6月就診，治療3月，始終以麻黃湯法，取效甚佳。用辛溫發(fā)汗法治愈銀屑病的同時，“衄”不僅沒有加重，癥狀和各項指標(biāo)均較前為好，至今隨訪半年，情況良好。足證《傷寒論》中諸“不可”只是強(qiáng)調(diào)以引起重視之意，應(yīng)理解為慎用、緩用、不可貿(mào)然使用、創(chuàng)造條件才可用，絕非禁忌。

綜上所述，麻黃湯在當(dāng)今不僅有其用武之地，通過用心體會還能發(fā)現(xiàn)并不難用，大可不必視“麻桂如蛇蝎終生不敢一用”。方雖“峻猛”，恰合“良醫(yī)以活人”之旨。