外科手術(shù)在腹主動脈瘤治療中的地位

腹主動脈瘤是一種危及生命的主動脈病變，多數(shù)是由于動脈硬化所致，其發(fā)病率越來越高。腹主動脈瘤有破裂的危險，死亡率也較高。治療目的是為了預(yù)防破裂和延長病人生命。近年來介入治療在國內(nèi)外廣泛開展，成為治療本病的另一個重要手段。今天傳統(tǒng)的外科手術(shù)在治療腹主動脈瘤中的地位如何？結(jié)合我們的經(jīng)驗，談?wù)勛约旱挠^點。

自１９９２年１月至２００４年２月，作者獨立完成手術(shù)治療１８７例腎下腹主動脈瘤，其中男性１６０例，女性２７例；年齡１５～９４歲。平均年齡７０．２歲。腹主動脈瘤的直徑為５～１０．５ ｃｍ，平均６．３ ｃｍ。伴隨疾病包括：糖尿病５５例，高血壓病７０例，腦梗塞２６例，冠心病心絞痛６７例，陳舊心梗２９例，房顫１５例，慢性阻塞性肺疾?。保估?。術(shù)前均行磁共振動脈成像、螺旋ＣＴ成像動脈造影或動脈造影檢查。

本組患者多經(jīng)腹行腹主動脈瘤切除、人工血管重建手術(shù)。手術(shù)過程中應(yīng)用血液回輸裝置（ｃｅｌｌ－ｓａｖｅｒ）。平均手術(shù)時間為３．８小時；ＩＣＵ恢復(fù)時間為１２～２４小時。出血量２００～１５００ ｍｌ 平均４７０ ｍｌ；輸血量０～１５００ ｍｌ 平均４４５ ｍｌ。

據(jù)國外報道，破裂的腹主動脈瘤的手術(shù)死亡率為７０％～８０％，而擇期腹主動脈瘤手術(shù)死亡率為３％～５％。我們治療的１８７例，術(shù)后僅死亡１例，創(chuàng)造了腹主動脈瘤圍手術(shù)期死亡率僅０．５４％的優(yōu)良治療成績。本組患者圍術(shù)期并發(fā)癥包括心衰、呼衰、急性心梗、腦梗等，經(jīng)搶救治療后患者均痊愈出院。圍手術(shù)期重要并發(fā)癥發(fā)生率僅為１６．６％（３１／１８７例）。隨訪時間為１個月至１０年。長期隨訪無復(fù)發(fā)，無假性動脈瘤發(fā)生，人工血管通暢。我們?nèi)〉昧己檬中g(shù)效果的臨床經(jīng)驗是：

１． 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征

嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和選擇合適的手術(shù)方式十分重要。美國血管外科學(xué)會提出，不能絕對以瘤體直徑大小作為手術(shù)指征，手術(shù)必須因人而異，我們持認(rèn)同的觀點。治療原則是，直徑在５．５ ｃｍ以上可認(rèn)為是治療的臨界直徑。然而對于年輕、低危、女性、預(yù)期壽命較長患者，可選擇早期手術(shù)。對于高齡、有嚴(yán)重其他并發(fā)癥的患者，腔內(nèi)治療是合適選擇。

２． 重視對患者重要臟器功能的評估和處理

心梗、心功能不全、心律失常、阻塞性肺疾病、腎功能不全和高齡（７０歲以上）是影響腹主動脈瘤手術(shù)的主要危險因素。手術(shù)前要對病史了解確切，并進(jìn)行相關(guān)檢查以對臟器功能進(jìn)行評估，圍手術(shù)期的監(jiān)護和全身整體治療尤為重要。

３． 術(shù)中注意事項和操作經(jīng)驗

人工血管與腹主動脈吻合時，應(yīng)用墊片加強縫合的方法，可有效避免血管撕脫，防止吻合口出血。血管重建術(shù)后，常規(guī)噴出人工血管內(nèi)部分血液，可以避免動脈栓塞的發(fā)生。近幾年我們應(yīng)用血液回輸裝置，將紅細(xì)胞重新輸回患者體內(nèi)，減少了血液的丟失，甚至不用外源性輸血，本組有１０例患者術(shù)中未輸血。此外，要高度重視松鉗綜合征的發(fā)生。避免在阻斷和松鉗時血壓的大起大落。在內(nèi)臟動脈重建方面，腸系膜下動脈一般可結(jié)扎，但髂內(nèi)動脈重建尤為重要，可以避免盆腔及臀部缺血，減少男性勃起功能障礙等并發(fā)癥。本組涉及髂動脈病變的患者，至少保留或重建一側(cè)髂內(nèi)動脈。

４． 介入治療能否完全替代經(jīng)典手術(shù)

腔內(nèi)治療腹主動脈瘤受到瘤頸和髂動脈的成角、動脈瘤近端瘤頸長度、瘤頸的斑塊及嚴(yán)重鈣化程度、有無血栓形成和重要分支動脈供血等的制約，不少病例只能采用外科手術(shù)方法來完成。

腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較多，需要嚴(yán)密定期復(fù)查。據(jù)報道，腔內(nèi)治療的內(nèi)漏發(fā)生率為１０％～４４％。移植物移位、破裂等常有報道。而外科手術(shù)治療很少有遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，因此我們主張，年輕和預(yù)期壽命較長的腹主動脈瘤患者以手術(shù)治療為主。

綜上所述，外科手術(shù)治療的適應(yīng)證廣泛，療效確切，幾乎無復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少；熟練的手術(shù)操作技術(shù)、豐富的術(shù)后處理經(jīng)驗以及血液回輸裝置的應(yīng)用等，大大降低了手術(shù)死亡率。腔內(nèi)治療腹主動脈瘤為高危患者提供了新的治療途徑，但是其適應(yīng)證較窄，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多。因此，我們認(rèn)為，根據(jù)國情，在我國外科手術(shù)仍是治療腹主動脈瘤的主要方法。今后，兩種治療方法仍將長期共存，取長補短，經(jīng)過不斷的改進(jìn)，會使本病的治療效果更加完美。