藥物相關(guān)腎衰竭臨床點

隨著各類藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，近年來各類藥物引起的腎臟損害發(fā)生率有明顯增加的趨勢。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的藥源性腎臟疾病幾乎包括各種類型的腎臟疾病，如：急性腎衰竭（ARF）、慢性腎衰竭、腎小管－腎間質(zhì)疾病以及腎小球或微血管病性疾病等。其中，藥物引起的ARF由于發(fā)病急驟、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、已逐漸成為危害病人生命的主要藥源性腎臟疾病之一。對我院近5年來205例ARF住院病人進行病因分析發(fā)現(xiàn)，藥物相關(guān)性ARF占29.9％。與10年前的資料相比，因急性間質(zhì)性腎炎（AIN）或急性腎小管間質(zhì)病變（ATIN）所致ARF者明顯增加，其發(fā)生率約為以往的2～3倍，其中，藥物所致者的比例已高達70％。由此可見，提高對本病的認識及診斷治療水平已刻不容緩。

藥物相關(guān)ARF是一組在致病藥物、發(fā)病機制、病理及臨床表現(xiàn)方面均不同的臨床綜合征。根據(jù)我院的資料，引起藥物相關(guān)ARF的主要藥物類型是抗生素類（70.2％）、解熱鎮(zhèn)痛藥（21.1％）和各種中藥（24.6％），有19.3％的病人為綜合用藥所致。其中，由中藥引起的藥物相關(guān)ARF多與過量服用或服用炮制不當(dāng)?shù)乃幬镉嘘P(guān)。病人可在用藥數(shù)日或數(shù)周內(nèi)發(fā)病，起病時大多無特異臨床表現(xiàn)，常以尿檢或腎功能異常就診。我院資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，起病時35.7％的病人可有納差、惡心、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，57.1％的病人可伴有輕度貧血 貧血，多數(shù)（76.7％）表現(xiàn)為非少尿型ARF，常伴有較突出的腎小管功能損害，部分病人還可能同時出現(xiàn)肝功能損害等。但在這些病人中，用藥后有全身過敏表現(xiàn)者很少，藥物熱發(fā)生率僅為4.8％，皮疹發(fā)生率僅為16.7％。由于其臨床表現(xiàn)不特異，又缺乏特異、敏感的檢測手段，臨床上極易誤、漏診。

藥物相關(guān)ARF的早期診斷是決定病人預(yù)后的關(guān)鍵。因此，對原因不明的急性腎衰病人注意詳細詢問用藥史、過敏史極為重要，對可疑病例需立即停用可疑藥物動態(tài)觀察，必要時及時進行腎活檢常有助于確診。在我院的病例中，共有125例經(jīng)腎活檢病理確診者。分析發(fā)現(xiàn)，需要依賴腎活檢確診的病人中，大多為臨床表現(xiàn)不典型、原有腎小球疾病基礎(chǔ)或同時存在腎小管和腎間質(zhì)病變者；而對那些表現(xiàn)較典型的急性腎小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎，只要醫(yī)師提高警惕臨床即可確診。

藥物相關(guān)ARF的治療原則基本相同，一般均需停用可疑藥物并積極治療ARF的并發(fā)癥，根據(jù)病情給予一般支持治療。部分病人需適量、適時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，重癥者應(yīng)及早給予透析治療。治療期間應(yīng)避免應(yīng)用其它可能過敏或具有腎毒性藥物。經(jīng)及時正確處理后絕大多數(shù)病人預(yù)后良好，不遺留永久性腎功能損害。在我院病例中，經(jīng)停藥對癥處理、應(yīng)用適量糖皮質(zhì)激素、或同時予以透析治療后，38.1％病人的腎功能部分恢復(fù)，47.6％病人的腎功能完全恢復(fù)。除2.4％失訪病例外，經(jīng)激素和(或)透析治療無效者僅占11.9％。

對藥物相關(guān)ARF的預(yù)防，主要在于提高病人的用藥常識和加強藥物應(yīng)用的監(jiān)控。應(yīng)教育病人認識到，良藥也需善用，非處方藥、中藥及各種保健 保健藥并非完全無害，更不能“有病亂投醫(yī)”，應(yīng)有意識地抵制假藥、劣質(zhì)藥。作為醫(yī)務(wù)工作者，我們應(yīng)加強對藥物應(yīng)用的監(jiān)控，嚴格規(guī)范使用藥物，加強對易感人群的監(jiān)測，進一步提高對此類ARF的認識和診治水平。