手法復(fù)位+克氏針治療鎖骨骨折

鎖骨骨折為骨傷科臨床常見病，約占全身骨折的6．8％。由于鎖骨的解剖形態(tài)特殊，骨折好發(fā)于中l(wèi)／3，且青壯年居多?！般Q持端提回旋手法復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折”是根據(jù)鎖骨的生理解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)原理，通過反復(fù)的模擬試驗而應(yīng)用于臨床，利用鎖骨端提鉗結(jié)合手法復(fù)位，使鎖骨干各段各型均能達(dá)到解剖對位或近解剖對位，經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定能可靠地維持復(fù)位后的位置，從而保證了骨折在解剖或近解剖位置上愈合，克服了其他療法的不足，達(dá)到了恢復(fù)鎖骨正常形態(tài)和功能的目的。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)

1.間接或直接暴力受傷史；

2.局部腫脹、壓痛，鎖骨中外l／3畸形或骨擦感；

3.注意少數(shù)病人臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管的損傷；

4.參照X線平片檢查。

二、中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)

1.有外傷史；

2.多發(fā)于鎖骨中1／3或中外1／3交界處；

3.骨折局部腫脹壓痛明顯，有移位骨折可觸及異?；顒蛹肮遣烈?；

4.X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。

三、分類

1.青枝骨折 多見于幼兒，骨折處形成向上彎曲的弓形；

2.橫斷型骨折 多見于成年人，骨折可具有典型的重疊，近端向上后移位，遠(yuǎn)端向下前方移位；

3.粉碎型骨折 多為直接暴力引起，常于中1／3處有小骨片呈重疊移位。

適應(yīng)證

1.符合鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2.年齡18歲～65歲；

3.骨折發(fā)生在2周以內(nèi)；

4.鎖骨干部骨折，骨折端明顯移位。

禁忌證

合并臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管損傷需手術(shù)切開探查者，已接受其他治療方法影響該法治療者，合并嚴(yán)重疾病、不能耐受治療操作者，均不適合該方法。

操作方法

一、術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝功能、心電圖、血凝四項，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證。

2.術(shù)前清潔皮膚，監(jiān)測病人生命體征，確認(rèn)病人無嚴(yán)重并發(fā)損傷，符合課題納入標(biāo)準(zhǔn)。

3.鑒定各項協(xié)議書。

二、麻醉方式

1.麻醉藥物：2％利多卡因10毫升～15毫升，用生理鹽水稀釋至1％。

2.麻醉方法：采用臂叢神經(jīng)(肌間溝)阻滯，或局部浸潤麻醉。

三、手術(shù)體位

患者取端坐位坐于高度適宜的椅子上，雙手各指相互交叉置于胸腹部，雙上臂自然下垂于體側(cè)。采用仰臥位時，患肩應(yīng)接近手術(shù)床的邊緣并墊高約30°，肩胛岡上緣懸空，以利于克氏針從肩后側(cè)穿出。

四、消毒與鋪巾

采用肩部手術(shù)常規(guī)消毒方法進(jìn)行消毒。坐位時用無菌巾遮擋患側(cè)頭面部，于肩部鋪無菌洞巾，充分顯露骨折端及肩胛骨上緣。仰臥位時，按常規(guī)肩部手術(shù)鋪巾，注意肩后側(cè)應(yīng)充分暴露。

五、器械選擇

根據(jù)病人體型及x線片所示鎖骨形態(tài)選擇適宜的鎖骨端提鉗及克氏針。

六、復(fù)位與固定(以端坐位治療右鎖骨骨折為例)

1.鉗夾遠(yuǎn)折端 術(shù)者站于右側(cè)，手法按揉骨折端周圍腫脹區(qū)，祛散血腫，并通過手指的觸摸確定骨折斷端的位置，可清楚觸及近折端及遠(yuǎn)折段外側(cè)部分，而遠(yuǎn)折端多因位于近折端后下方而無法觸摸。用鎖骨端提鉗于遠(yuǎn)折段前后緣距近折端約1厘米由上向下刺入皮膚，進(jìn)而通過各層軟組織，兩鉗齒探及遠(yuǎn)折段上緣骨皮質(zhì)，此時，令兩鉗齒在骨質(zhì)表面滑動張開，逐步沿遠(yuǎn)折端前后緣向深部滑動，直至鉗齒尖深度達(dá)遠(yuǎn)折段上下徑1／2～2／3時，扣緊鉗齒，使兩鉗齒夾持住遠(yuǎn)折段，試行向上提拉端提鉗以確定夾持可靠。

2.回旋骨折端 術(shù)者用左膝部向上輕頂患者右肘部(或令一助手托起)，使下移的肩部恢復(fù)正常高度，以利于復(fù)位操作，術(shù)者左手提端提鉗帶動鎖骨外折段先向后輕輕牽拉，緊接著向上提拉，同時右手拇示指捏住近折端向下前方按壓，以解除近折端對遠(yuǎn)折端的阻擋，使遠(yuǎn)折端繞過近折端的阻擋達(dá)到近折端的前上方，手法可清楚觸摸到位于皮下的遠(yuǎn)折端?；匦崞疬h(yuǎn)折端時，如手下感到有明顯彈性阻擋感時，則證明斷端被軟組織阻擋，應(yīng)在回旋的同時向外牽拉遠(yuǎn)折端，通過矯正重疊移位解脫軟組織對斷端的阻擋。

3.逆行穿針 手法維持回旋提起的位置。手法摸清遠(yuǎn)折端斷面的形態(tài)，結(jié)合X線片使克氏針自遠(yuǎn)骨折斷端刺入皮膚，探及骨質(zhì)，通過針尖在骨端滑動觸探的方法確定斷面的形態(tài)及范圍，從而確定髓腔的位置，將克氏針刺入髓腔內(nèi)，刺入時手下有明顯的澀滯感時則證明克氏針在髓腔內(nèi)，用骨錘擊打針尾，至阻力明顯增大時，改用骨鉆帶動克氏針鉆入，邊進(jìn)針邊調(diào)整方向，使克氏針保持彎向后側(cè)的弧形，以利于針尖沿髓腔外折段髓腔方向前進(jìn)，最終從鎖骨外側(cè)向后的彎曲處突破并從肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3厘米以內(nèi)、肩胛岡上緣穿出皮膚(檢查針尖處可見少量骨屑，有助于確定克氏針通過外折段髓腔，而不是通過骨膜下或軟組織內(nèi))。用骨鉆自肩胛骨上緣夾持并帶動克氏針向后退，直至針尾平外折端斷面。

4.骨折端復(fù)位與固定 術(shù)者左手持端提鉗提起遠(yuǎn)折段向后下繞過近折端，右手拇不指捏住近折段維持其正常的解剖位置不動，當(dāng)遠(yuǎn)折端達(dá)近折端后下方時，左手持端提鉗帶動外折段向上提拉的同時向外牽拉，同時矯正側(cè)向移位與重疊移位，當(dāng)手下有明顯的骨折復(fù)位感，且手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)，則證明復(fù)位準(zhǔn)確，兩手分別維持遠(yuǎn)近折端位置，助手用骨錘自外向內(nèi)擊打克氏針使其順行進(jìn)入近折段髓腔。如克氏針順利進(jìn)入近折段髓腔，可聽到胸腔的共鳴音，并且克氏針隨擊打順利進(jìn)入，當(dāng)進(jìn)入3厘米～5厘米時停止；如克氏針進(jìn)入2厘米～3厘米后阻力明顯增大而繼續(xù)進(jìn)入困難時，則為克氏針尖抵于鎖骨前側(cè)彎曲處，可用骨鉆帶動克氏針突破骨皮質(zhì)；如開始時即出現(xiàn)很大阻力且克氏針進(jìn)入不明顯，則為克氏針抵于近折端骨皮質(zhì)，應(yīng)輕微調(diào)整方向再進(jìn)入：如克氏針無明顯阻力且無進(jìn)入髓腔內(nèi)所特有的共鳴音時，則為克氏針進(jìn)入軟組織內(nèi)，應(yīng)立即停止并退出。

復(fù)位與固定成功后，克氏針進(jìn)入近折段應(yīng)達(dá)3厘米～5厘米，或從其前方突破骨皮質(zhì)。手法檢查骨折端的穩(wěn)定性好，將針尾折彎剪短、銼平埋于肩胛骨上緣皮下。手法理順骨折端周圍旋轉(zhuǎn)移位的骨片，順皮紋方向捏擠針孔使其自然閉合，消毒，無菌包扎。檢查橈動脈搏動，頸腕帶懸吊前臂。結(jié)束手術(shù)。

七、治療時間及療程

一般操作時間為5分鐘～10分鐘，術(shù)后麻醉消退后患者即可行一般活動，生活完全自理。術(shù)后3天針孔即可閉合，4周～6周骨折可達(dá)臨床愈合，內(nèi)固定可取出。

八、關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)

1.鎖骨端提鉗夾持鎖骨遠(yuǎn)折段時，鉗夾點(diǎn)應(yīng)盡量位于喙鎖韌帶粗隆內(nèi)側(cè)，以利于回旋提起遠(yuǎn)折段；提起遠(yuǎn)折段時應(yīng)將遠(yuǎn)折端自近折端后下方回旋上提，并用另一手拇示指向下前方按壓近折端以利于遠(yuǎn)折段避開近折段的阻擋回旋提起至皮下。

2.克氏針刺入遠(yuǎn)折端時，應(yīng)用克氏針在骨端滑頂?shù)姆椒?，?dāng)針尖觸及髓腔的周壁均有阻力感時，手下有明顯澀滯感，方可進(jìn)針，進(jìn)針方向應(yīng)盡量調(diào)整克氏針沿肩鎖關(guān)節(jié)方向自內(nèi)向外穿出，以針尖自肩鎖關(guān)節(jié)后內(nèi)方3厘米以內(nèi)、肩胛岡上緣穿出皮膚為宜，以利進(jìn)一步將克氏針進(jìn)入近折段髓腔。

3.復(fù)位時，按骨折斷端類型及移位方向復(fù)位，同時要注意持鎖骨端提鉗向外牽拉鎖骨遠(yuǎn)折端以矯正其重疊移位。

4.復(fù)位的判斷方法是：手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)，無成角畸形時，即證明復(fù)位良好，方可將克氏針順行擊入或鉆入近折段髓腔。

九、注意事項

1.內(nèi)固定克氏針的選擇，應(yīng)據(jù)X線片所顯示鎖骨髓腔粗細(xì)而選擇直徑2毫米～2．5毫米克氏針，過粗則進(jìn)針困難，過細(xì)則抗應(yīng)力差，易發(fā)生成角及旋轉(zhuǎn)移位。

2.操作中鎖骨端提鉗應(yīng)夾持鎖骨遠(yuǎn)折段前后緣上下徑的1／2～2／3為宜，過深易傷及鎖骨下血管、神經(jīng)，過淺則夾持不牢固。克氏針刺入皮膚時，應(yīng)嚴(yán)格控制其深度，防止發(fā)生意外。

3.手法理順粉碎性骨折片時，切勿用力按壓，以免損傷鎖骨下重要組織。

4.應(yīng)在無菌條件下進(jìn)行操作。

十、可能的意外情況及處理

坐位操作過程中，少數(shù)病人可能發(fā)生暈倒，應(yīng)立即采取平臥位，給予吸氧等方法處理，必要時可采用針刺人中穴的方法治療，病人即可恢復(fù)。對已發(fā)生暈倒或可能發(fā)生暈倒的病人，可采用仰臥位治療。

（國家中醫(yī)藥管理局適宜技術(shù)推廣項目）