從郁論治的臨床啟示

卓思源　凡巧云　徐經(jīng)世　指導(dǎo)老師　安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

郁證的文獻(xiàn)追蹤

郁字有積、滯、蘊(yùn)結(jié)之含義，是導(dǎo)致疾病的一種潛在因素。然由郁為病，立論淵久，早在《內(nèi)經(jīng)》即有描述，雖無(wú)郁證病名，但以五行生克之理提出五氣之郁，而郁之致病皆與情志有關(guān)，并又先責(zé)于肝，如《靈樞·本神》篇和《素問(wèn)·本病論》所說(shuō)“愁憂(yōu)者，氣閉塞而不行”；“人憂(yōu)愁思慮即傷心”，“人或恚怒、氣逆上而不下，即傷肝也?！比缓蟆督饏T要略》在婦人雜病篇里就郁為病，明確立出臟躁和梅核氣兩種證候，并認(rèn)為這種病多發(fā)于女性，同時(shí)更具體提出治療方藥（甘麥大棗湯、半夏厚樸湯）沿用至今仍不遜色。

到了隋巢氏所輯《諸病源候論》在氣病諸候、結(jié)氣候篇中說(shuō)“結(jié)氣病者，憂(yōu)思所生也，心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！敝欢虜?shù)言，明確指出憂(yōu)思會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，這一論點(diǎn)，為后世研究由郁為病，更具有指導(dǎo)作用，正如金元醫(yī)學(xué)名家朱丹溪在《心法·六郁》中將郁證列為一個(gè)專(zhuān)篇，更富有新的內(nèi)涵，論述了“氣血沖和萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，強(qiáng)調(diào)了氣、血郁滯是導(dǎo)致許多疾病的重要病理變化，并提出六郁（氣、血、火、食、濕、痰）之說(shuō)，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)的治療方劑，由此更加豐富了中醫(yī)對(duì)郁證的認(rèn)識(shí)和擴(kuò)大了治療范圍。到了明代，王履在他《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中列有“五郁論”的專(zhuān)篇，篇中提出“凡病之初多由乎郁。郁者，滯而不通之義?；蛞蛩硕鵀橛?，或不因所乘而本氣自郁，皆郁也。豈惟五運(yùn)之變能使然哉？郁既非五運(yùn)之變可拘，……固可擴(kuò)焉而充之矣?？蓴U(kuò)而充，其應(yīng)變不窮之理也歟?！逼渲?，非獨(dú)五運(yùn)轉(zhuǎn)變才會(huì)引起郁證，因此在治療方法上也應(yīng)作相應(yīng)的擴(kuò)充。而至明、清，虞搏、張景岳、葉天士等醫(yī)學(xué)大師，在所著醫(yī)籍中，以《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》及《丹溪心法·六郁》為依據(jù)，就郁證的機(jī)因，提出由情志、外邪、飲食等因素所致從而說(shuō)明郁之為病不是單一由情志而起，外之六淫亦可又為郁，由此對(duì)郁認(rèn)識(shí)又帶來(lái)新的飛躍。如明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)·郁證門(mén)》說(shuō)“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久變病端”和張景岳在郁證篇中說(shuō)到，“凡五氣之郁則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！边@將五氣之郁稱(chēng)為因病而郁，而將情志所致之郁，稱(chēng)為因郁而病，并對(duì)治療郁證的方藥又作了比較詳細(xì)的歸納和補(bǔ)充，列方三十四則。后葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》所載的病例，均屬情志之郁，對(duì)六郁之間的關(guān)系也提出“郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分的論點(diǎn)，并認(rèn)為“郁證全在病者移情易性”，因此要注意到精神治療，而用藥又較清新靈活，頗多啟發(fā)，擴(kuò)大對(duì)心理方面的研究。隨后王清任是清代具有法家思想的醫(yī)學(xué)科學(xué)家，著有《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū)。他對(duì)郁證中血行郁滯的病機(jī)，提出“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀”，當(dāng)用活血化瘀法，其創(chuàng)制的血府逐瘀湯是郁久血瘀證的有效之劑。但由于受歷史的影響，歷代醫(yī)學(xué)家對(duì)由郁所致的疾病卻泛泛所指，而沒(méi)有提出更多新的內(nèi)涵。

郁證的臨床表現(xiàn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)人體疾病的致因更有深刻的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)以天人合一，以人為本的學(xué)術(shù)理念去認(rèn)識(shí)不同的疾病，并以辨證方法進(jìn)行論治，但在微觀、定量、靜態(tài)方面的研究不夠，對(duì)微觀的“病”，在認(rèn)識(shí)上有時(shí)不免過(guò)于籠統(tǒng)，這當(dāng)有待提高應(yīng)變。今就由郁為病而言，從張景岳郁證篇所示“因病而郁、因郁而病”可以說(shuō)很多疾病都是由郁而生，尤其疾病譜的變化，更可知內(nèi)科雜病，不管是外感還是內(nèi)傷，由寒轉(zhuǎn)熱，由濕溫化熱，由實(shí)變虛，虛實(shí)交錯(cuò)的轉(zhuǎn)化，其演變和歸宿雖有不同，但郁寓于其中，因?yàn)橛舻奶匦砸诇捉Y(jié)，如失其所常則可出現(xiàn)郁結(jié)、郁悶、郁熱、郁血、郁悒等病理變化，特別今天工作、生活節(jié)奏以及社會(huì)環(huán)境的改變，人之內(nèi)傷由郁致病則為之多見(jiàn)，而郁又多緣于志慮不伸，氣先為病，肝之受及又居于首，因?yàn)楦卧谖迮K中既有生化調(diào)節(jié)之功又有制約平衡的作用，其為血臟，主司條達(dá)，一旦失常則致氣血不調(diào)，血脈瘀滯病之生焉。如《內(nèi)經(jīng)》有“百病皆先于氣”之說(shuō)，而氣與郁又是有相互為因的內(nèi)在關(guān)系，氣為體內(nèi)富有營(yíng)養(yǎng)精微物質(zhì)之功力，它是臟器組織的機(jī)能，以其來(lái)維持平衡人體功能正常活動(dòng)，若失所常則產(chǎn)生病理變化，即為由氣致郁，氣郁疾病，如氣喘、咳嗽、氣淋、氣厥、氣脹、氣痛、氣疝、脘痛、脅痛、眩暈、心悸、不寐、積聚、不孕等證都包涵著“郁”的問(wèn)題，這正是“郁”的廣義所在。由此說(shuō)明郁之為病涉及面廣，確不只限于臟躁和梅核一類(lèi)疾病，即使以六郁來(lái)說(shuō)，其病種也不是一二。然以“氣”言之，按《素問(wèn)·舉痛論》所指：“人聚氣本一，因七情所感，融而為九，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”說(shuō)明氣之為病既有六淫又有七情而引起“氣”之病變，如以證候分，寒為傷寒無(wú)汗，熱為風(fēng)熱自汗，怒為肝陽(yáng)亢逆，喜為心神不定，悲為肺虛少氣，恐為腎虛精卻，驚為肝風(fēng)抽搐，思為脾傷不運(yùn)，勞為虛損等之稱(chēng)?？v觀氣與郁，則氣為因而郁為果，二者互為因果，可見(jiàn)內(nèi)科雜證由其所致是有依據(jù)可循的。

郁證論治法則

內(nèi)科雜病機(jī)因可見(jiàn)，但就諸多疾病的體征差異，在具體治療上需要從證辨治，方可切中病機(jī)。不過(guò)從“郁”論治，始終要抓住“氣”與“郁”這兩字，而氣有九種，郁有六郁之稱(chēng)，就治療而言，當(dāng)以脾論治，調(diào)肝為主的原則。正如《素問(wèn)·至真要大論》所說(shuō)“疏氣令調(diào)”，不僅對(duì)治肝有指導(dǎo)意義，對(duì)治療其他臟腑疾病，同樣具有指導(dǎo)性意義的。李東垣講胃氣，劉河間講玄府，朱丹溪講開(kāi)郁，葉天士講通絡(luò)，都寓有舒肝的道理。如在用藥方面，朱丹溪本來(lái)就是以善用苦寒而知名，但他卻非常注重開(kāi)郁，常用之藥，如香附、川芎、白芷、半夏之類(lèi)，很值得我們深思。因此可知前人所謂平肝之法，主要是芳香鼓舞，舒以平之。當(dāng)然，肝氣盛之還得用泄，但又不要一概用泄，以免傷肝，要善于調(diào)之。如以中醫(yī)肝病而言，病因濕熱、疫癘之邪入侵機(jī)體，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，脾胃升降失司，濕熱熏蒸肝膽所致。然濕有內(nèi)外之分，內(nèi)濕乃責(zé)之于脾，因脾虛失健則產(chǎn)失濕邪阻之于內(nèi)，而影響運(yùn)化，加之起居不慎或身居濕地感受外濕，誘發(fā)而起，乘虛而入，內(nèi)外交合，熱化居多，故成濕熱之征，肝之受及則郁而不達(dá)，其之演變又形成這樣的公式：氣滯一郁結(jié)一血瘀一瘀積?？梢?jiàn)其中的致因核心在“郁”，所以在治療上當(dāng)從條達(dá)木郁著手，具體可用：疏肝理氣，條達(dá)木郁（方用逍遙、四逆、溫膽之類(lèi)）；補(bǔ)益腎水，清平相火（一貫煎等），理脾和胃，和煦肝木（歸芍六君、加味芍藥甘草湯等）；活血化瘀，燮理陰陽(yáng)（燮樞湯、三陰煎之類(lèi)）的四句話(huà)來(lái)概括。如就其他雜病論之，不管病在何臟，認(rèn)為由郁而致都應(yīng)以調(diào)之，和緩中州轉(zhuǎn)樞少陽(yáng)，達(dá)到抑制木郁反克取勝，從而使邪去正安，這是臟腑之間的內(nèi)在關(guān)系和辨證論治必然規(guī)律，而從郁論治更應(yīng)謹(jǐn)守此則。

郁證案例舉隅

眩暈案例

五臟六腑的精氣皆注于目，一旦發(fā)生病變則出現(xiàn)目眩以轉(zhuǎn)，即為眩暈。按其病機(jī)，中醫(yī)以虛實(shí)立論，虛則有陰陽(yáng)氣血之分，實(shí)乃有痰、涎、風(fēng)、火之辨。在臨床往往以虛實(shí)互見(jiàn)，下虛上實(shí)為基本特征，而下虛不外氣與血，上實(shí)不外風(fēng)、痰、火；下虛是本，上實(shí)是標(biāo)。故固本為主，輔以治標(biāo)，是治療本病的基本原則。臨床以五型論治，本案就氣郁而言，所致眩暈有責(zé)于肝，因肝喜調(diào)達(dá)，主司疏泄，對(duì)全身臟腑氣機(jī)升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)起著重要作用。一旦失調(diào)，則氣逆于上，發(fā)為眩暈。治用加減逍遙，切中病機(jī)，可謂一方治木郁而諸郁得解。

王某，女，40歲，工人，1995年10月16日就診。患者眩暈病史數(shù)年（診為梅尼埃?。?，今檢查又伴有椎基底動(dòng)脈供血不足，頭暈?zāi)垦＃悍河?，?dòng)則欲仆，行不自持，心悸自汗，左上肢發(fā)麻。月事周期雖屬正常，但血紫兼塊。脈象弦澀，舌現(xiàn)瘀斑。此系肝郁氣逆，失其平衡為患。擬用逍遙之意，藥取柴胡梗10g、杭白芍20g、煨葛根25g、代赭石15g、明天麻15g、茺尉子15g、桑寄生30g、合歡皮30g、遠(yuǎn)志筒10g、建澤瀉10g、姜竹茹10g。囑其先進(jìn)3劑，二服則癥狀明顯好轉(zhuǎn)，藥進(jìn)有效，又連服5劑，恢復(fù)如常?？钟袕?fù)轍之慮，繼以原方加減調(diào)治旬余，以資鞏固。

不寐案

不寐亦稱(chēng)失眠，是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證，也是內(nèi)科雜證常見(jiàn)之一，其之形成的原因很多?！毒霸廊珪?shū)·不寐》對(duì)其的原因作了精辟分析：“不寐證雖有不一，然雖知邪正二字則之矣。蓋本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足耳。有邪者多實(shí)，無(wú)邪者皆虛?！睆呐R床來(lái)看，以虛實(shí)交錯(cuò)為多見(jiàn)，實(shí)之為郁，郁而生火，上擾心神，神不安則不寐，即使由痰邪所致，也是由郁化熱，形成痰熱，痰郁于肝，所以邪之主要因素在郁；至于虛之其中也有郁誘之，郁則氣滯，久必化熱，熱則傷陰，陰耗于下，不能上奉于心，水不濟(jì)火，形成二火相熾，心神受擾，夜寐不寧，此證屬陰虛火旺，郁熱內(nèi)蘊(yùn)的不寐證。

龍某，女，52歲，干部。2003年9月8日就診?；颊咚逕o(wú)特殊病史，惟月事未絕，形體一般，飲食少進(jìn)，大便干燥，入夜盜汗，心煩欠安，性情急躁，久之則出現(xiàn)不寐，舌紅口苦，診其脈象弦數(shù)，證屬陰虛郁熱。

治用清肝開(kāi)郁，寧心安神法為先策。方藥：竹茹10g，龍膽草5g，北沙參20g，石斛15g，棗仁30g，合歡皮20g，遠(yuǎn)志10g，炒川連3g，浮小麥50g，碧桃干30g，蘆薈3g，琥珀9g。藥進(jìn)一周，癥狀悉減，夜寐得安。二診無(wú)他變，效不更弦，囑其再進(jìn)數(shù)服，后隨訪數(shù)年未見(jiàn)反彈，安然無(wú)恙。

氣厥案

所謂厥者，逆也，氣逆則亂。氣厥為厥證中的一種，以突然昏倒、不省人事為特征的異常表現(xiàn)，輕者片刻自醒，清醒后則一切正常，沒(méi)有后遺癥。重者，一厥不醒而導(dǎo)致死亡。其之機(jī)因，主要是由氣機(jī)突然逆亂，升降乖異，氣血運(yùn)行失常造成的，故《素問(wèn)·方盛衰論篇》說(shuō)：“逆皆為厥”。但就其病因證分幾類(lèi)，立論施治當(dāng)須快速。其實(shí)者治用開(kāi)郁，虛者當(dāng)以回陽(yáng)。

汪某，女，36歲，農(nóng)民。2004年5月6日就診?；颊咂剿匦郧榧痹辏鍪掠魫?，突受刺激，情志過(guò)極，以致氣機(jī)逆亂，壅閉心竅而昏倒不省人事，口噤握拳。診為肝氣上逆，郁滯不暢，脈現(xiàn)弦伏，證屬實(shí)象，謂之陰閉，急以溫通開(kāi)閉。

方用蘇合香丸合以通關(guān)散吹鼻取嚏即解，后再擬湯劑數(shù)帖，藥盡恢復(fù)如常，多年未見(jiàn)再現(xiàn)。

總之，內(nèi)科雜證從郁論治是徐經(jīng)世老中醫(yī)多年來(lái)在大量的臨床實(shí)踐中不斷探索總結(jié)而得出的寶貴經(jīng)驗(yàn)。在這里可用景岳所言“天下之病，變態(tài)雖多，其本則一，天下之方，治法雖多，對(duì)證則一”來(lái)概之。認(rèn)為郁有積、滯、蘊(yùn)結(jié)的含義，是導(dǎo)致諸多疾病的一種潛在因素，其演變又可形成氣滯—郁結(jié)—血瘀—瘀積的變化規(guī)律，所以對(duì)內(nèi)科雜證從郁施治的診治原則，用于臨床，屢屢奏效，可為內(nèi)科雜證治療的新悟。