從治乳腺增生探辨證之內(nèi)涵

馬朝群 江蘇省中醫(yī)院外科

乳腺增生病是中青年女性的常見病及多發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為本病屬“乳癖”范疇。近年來，眾多醫(yī)家從不同角度均對其發(fā)病機(jī)制及辨證施治做了大量探討，但目前對本病的辨證分型多不統(tǒng)一，存在著既有臟腑辨證又有經(jīng)絡(luò)辨證等諸多差異。正所謂“醫(yī)者，意也”。中醫(yī)的理論與實(shí)踐均帶有主觀意念的特色，它來源于客觀又高于客觀，是對客觀的整合與提高，含有較濃厚的主觀色彩。因客體不是一層不變的，并且客體要通過主體才能起作用。醫(yī)生受到其本人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)、生活經(jīng)歷等方面的影響，對同一種證，不同的中醫(yī)師可能從八綱、六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血等不同的方面來認(rèn)識它，因此立法處方也會各有千秋。臨床辨證的過程在醫(yī)師頭腦里面形成的證的概念，其實(shí)并不是證概念的原型，而是經(jīng)過了醫(yī)者自己主觀的加工。

目前國內(nèi)較為公認(rèn)的有關(guān)乳腺增生病中醫(yī)證候及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)為2002年中華中醫(yī)外科學(xué)會乳腺病專業(yè)委員會第八次會議通過的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。1．肝郁氣滯：主癥：①乳房脹痛、竄痛；②乳房疼痛和(或)腫塊與月經(jīng)、情緒變化相關(guān)；③煩躁易怒；④兩脅脹滿。次癥：①腫塊呈單一片狀，質(zhì)軟，觸痛明顯；②青年女性；③月經(jīng)失調(diào)，或痛經(jīng)；④舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。標(biāo)準(zhǔn)：具3項(xiàng)主癥或2項(xiàng)主癥加2項(xiàng)次癥。2．痰瘀互結(jié)：主癥：①乳房刺痛；②腫塊呈多樣性，邊界不清，質(zhì)韌；③舌暗紅或青紫或舌邊尖有瘀斑，或舌下脈絡(luò)粗脹、青紫。次癥：①乳房脹痛和(或)腫塊與月經(jīng)、情緒不甚相關(guān)；②月經(jīng)衍期，行經(jīng)不暢或伴有瘀塊；舌苔膩，脈澀、弦或滑。標(biāo)準(zhǔn)：具3項(xiàng)主癥或2項(xiàng)主癥加2項(xiàng)次癥。3．沖任失調(diào)：主癥：①乳房疼痛癥狀較輕，或無疼痛；②腰膝酸軟或伴足跟疼痛；③月經(jīng)周期紊亂，量少或行經(jīng)天數(shù)短暫或淋漓不盡，或閉經(jīng)。次癥：①中年以上女性；②頭暈耳鳴；③舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細(xì)。

作為中醫(yī)學(xué)認(rèn)識人體疾病病理模型的證，是以藏象理論為基礎(chǔ)的，同樣也存在這種整體聯(lián)系性。每個證都是全身功能關(guān)系失調(diào)的表現(xiàn)，其形成都是醫(yī)家從整體上把握人體內(nèi)外各部的聯(lián)系，針對收集的各種病象進(jìn)行理性加工后的產(chǎn)物，反映的主要是人體內(nèi)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液之間以及人體與周圍環(huán)境之間等整體功能關(guān)系的異常，涉及人體多系統(tǒng)、多層面的物質(zhì)變化。而每個證與他證之間也是相互交融、相互滲透、相互聯(lián)系的。又因中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，一切物質(zhì)，包括整個自然界，都處于永恒無休止的運(yùn)動之中。天地一體，四時六氣一體，萬物一體，但這個一體，不是靜止的一體，而是在隨著時間的推移處于不斷運(yùn)動變化中。證作為機(jī)體的一種整體的反應(yīng)狀態(tài)，機(jī)體的狀態(tài)受到他所處的自然環(huán)境、社會環(huán)境，以及當(dāng)時的心態(tài)等諸多因素的影響，時刻處于變化之中，因此，證具有動態(tài)性，臨床切不可拘泥于其單一證型。

上述無論哪種證型，臨床表現(xiàn)均含有腫塊與疼痛兩個癥狀。按照中醫(yī)理論，腫塊的病機(jī)多為氣滯痰凝或氣滯血瘀，而疼痛的病機(jī)則是氣滯、經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮、乳房的生理活動與肝腎脾胃、沖任二脈關(guān)系密切，但四者之中以肝為調(diào)節(jié)樞紐。肝氣主升、主動，對于氣機(jī)的疏通、暢達(dá)和升發(fā)是一個重要因素。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑、器官的活動正常。乳房在每一月經(jīng)周期中都發(fā)生增生、復(fù)舊的變化，在增生期乳房充血、體積增大，隨著月經(jīng)來潮、經(jīng)血排出而復(fù)舊。增生與復(fù)舊是維持乳房健康的基礎(chǔ)，乳房中氣血消長的變化與肝調(diào)節(jié)外周血量的功能密切相關(guān)。所以按其主癥來說，其病機(jī)中心離不開肝臟。

但是基于腎為病之本、女子以陰血為主的認(rèn)識，乳腺增生病中所表現(xiàn)出的周期性疼痛與腫塊的發(fā)生與月經(jīng)周期中陰陽消長轉(zhuǎn)化的關(guān)系也非常密切。這種周期轉(zhuǎn)化，是在腎氣—天癸—沖任這個性腺軸調(diào)控下完成的。天癸作為促發(fā)生殖生理功能的重要物質(zhì)，雖來源于腎，卻必須和以氣血，通過肝之化藏和疏導(dǎo)，注入沖脈，行于胞宮，方能發(fā)揮作用。同時肝與腎，一疏泄，一閉藏，相互制約，共同主持，方能保證子宮、乳房正常的周期性生理過程。脾胃雖為生化之源，但脾升胃降有賴于肝之疏泄功能的正常。腎氣是核心，胞宮和乳房是性軸的靶器官。乳腺增生病的發(fā)生，與陰陽消長轉(zhuǎn)化不利密切相關(guān)：如經(jīng)后腎失充養(yǎng)，沖任不足，至經(jīng)間期而不能達(dá)到重陰水平，影響經(jīng)前的陰消陽長，陽氣不足，肝失疏泄，沖任失和，氣滯陰痰凝結(jié)、乳腺復(fù)舊不全而產(chǎn)生諸癥。所以理論上說“腎”是乳腺增生病最根本的病因，而“肝”則為其標(biāo)，概括為“其本在腎，其標(biāo)在肝”。治療中既要治本補(bǔ)腎，更要調(diào)肝祛標(biāo)，方能抓住主癥，解決問題。

筆者認(rèn)為，圍繞月經(jīng)周期而發(fā)生的乳房腫塊與疼痛兩大主癥是本病的特點(diǎn)，治療時需因勢利導(dǎo)，動態(tài)地通過調(diào)節(jié)人體的陰陽、臟腑、氣血等功能關(guān)系，達(dá)到機(jī)體內(nèi)外環(huán)境之間的動態(tài)平衡與和諧統(tǒng)一。以經(jīng)前期為例，此時標(biāo)實(shí)最重，當(dāng)以調(diào)理肝氣疏泄，祛邪消腫為主。方藥可予活血消腫、軟堅散結(jié)之香附、夏枯草、山慈菇、莪術(shù)等，以減少乳房充血水腫，使乳房組織順利地從增殖轉(zhuǎn)入復(fù)原。而一旦至經(jīng)后期，此時隨著經(jīng)血外泄，肝氣得疏，沖任處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，乳腺組織由增殖轉(zhuǎn)為復(fù)舊，則以二至丸為基本方調(diào)補(bǔ)沖任，加益母草、蒲黃、姜黃、當(dāng)歸、丹參等，并配合綠萼梅、佛手、玫瑰花等輕柔疏肝之品以調(diào)養(yǎng)肝血，促其封藏。

從某種意義上說，中醫(yī)學(xué)理論注重人體內(nèi)外的各種非線性關(guān)系，強(qiáng)調(diào)從機(jī)體的各種聯(lián)系和相互作用來考察、控制病因病機(jī)，認(rèn)為疾病是這些關(guān)系失調(diào)所致。中醫(yī)辨證論治就是根據(jù)相伴出現(xiàn)的病象為線索，辨識出這些相互關(guān)系的異常狀態(tài)，然后運(yùn)用相應(yīng)的方藥或針灸等治療方法來調(diào)節(jié)這些異常的關(guān)系，使之恢復(fù)正常，其實(shí)質(zhì)即是協(xié)調(diào)關(guān)系。從此著手，證雖多變，而治不失其機(jī)樞。