以病機(jī)為核心 構(gòu)建辨證論治新體系（上）

周仲瑛 周學(xué)平 南京中醫(yī)藥大學(xué)

編者按：辨證論治是中醫(yī)學(xué)特色的集中體現(xiàn)。針對近幾十年來諸多學(xué)者將證候作為辨證論治的研究重點，但至今未有重大突破的現(xiàn)狀，國醫(yī)大師周仲瑛及其學(xué)生南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院周學(xué)平教授認(rèn)為，“審察病機(jī)”是辨證論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，辨證應(yīng)首重病機(jī)。在此基礎(chǔ)上，他們提出了“病機(jī)證素”的概念和以病機(jī)為核心的辨證論治體系基本框架，以提高應(yīng)對難治性疾病的臨床能力，達(dá)到活化辨證的目的。今起本版將他們的觀點分三部分連續(xù)刊出。

臨證辨證應(yīng)首重病機(jī)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)特色的集中體現(xiàn)，是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的精髓。在中醫(yī)學(xué)辨證論治體系中，八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六淫辨證等多種辨證方法并存，發(fā)揮著重要的臨床指導(dǎo)作用。但對于缺少豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)者而言，在臨床具體應(yīng)用中往往較難把握，初學(xué)者更難甄別應(yīng)用。有其癥，辨其證，分其型是中醫(yī)傳統(tǒng)辨證體系的基本模式。由于疾病的癥狀、體征可因個體差異、病程、藥物治療等影響而復(fù)雜多樣，加之醫(yī)者水平、學(xué)術(shù)流派等因素的影響，對同一疾病的辨證分型各有不同。因而傳統(tǒng)的辨證方法使證候分類繁多，無法統(tǒng)一，容易機(jī)械、僵化，難以體現(xiàn)中醫(yī)辨證圓機(jī)活法，以及個體化治療的特色和優(yōu)勢。

近幾十年來，諸多學(xué)者將證候作為辨證論治的研究重點，國家多個科技項目開展了證的規(guī)范化和本質(zhì)研究，取得了一批成果，但未有重大突破，至今尚缺乏能夠切實指導(dǎo)臨床應(yīng)用和提高臨床療效的創(chuàng)新性研究成果，難以滿足臨床需要。我們認(rèn)為“審證求因”的實質(zhì)當(dāng)為“審證求機(jī)”。臨證辨證應(yīng)首重病機(jī)，病機(jī)為理論聯(lián)系實際的紐帶，是通向論治的橋梁。內(nèi)外致病因素作用于人體，隨個體差異表現(xiàn)不同的病理狀態(tài)，根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的理論，審證求機(jī)即是采用取象比類的思辨方法，通過辨析疾病內(nèi)在病變的外在表現(xiàn)，把握疾病的本質(zhì)，獲得辨證的結(jié)論。因此，倡導(dǎo)以病機(jī)為核心、以病機(jī)證素為單元構(gòu)建辨證論治新體系，從病機(jī)層次解析中醫(yī)辨證過程，符合中醫(yī)臨床辨證思維認(rèn)識過程，使復(fù)雜證候簡約化，既能反映病情的復(fù)雜多樣性、個體性和辨證的靈活性，又可執(zhí)簡馭繁，以免陷于僵化的固定分型，似可解決中醫(yī)理論研究與臨床嚴(yán)重脫節(jié)的瓶頸問題，對提高現(xiàn)代臨床診治水平，充實和完善中醫(yī)學(xué)理論體系、促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展有著極其重要的意義。

把握病機(jī)的層次性

“審察病機(jī)”是辨證論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞·2004》對病機(jī)的定義為：“病機(jī)是研究疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理，包括病性、病位、病勢、臟腑氣血虛實變化及其預(yù)后等；病機(jī)學(xué)說是研究和探討疾病發(fā)生、發(fā)展變化機(jī)理的學(xué)說”。“病機(jī)”一詞首見于《素問·至真要大論》：“審察病機(jī)，無失氣。”并簡要歸納為“病機(jī)十九條”等辨證要領(lǐng)。張介賓提出“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也”。表明病機(jī)是指由各種致病因素作用于人體引起疾病的發(fā)生、發(fā)展與變化的機(jī)理。是從整體和動態(tài)的角度對患病所呈現(xiàn)的病理狀態(tài)和病理變化的高度概括；是在辨別、分析、歸納所有四診（望、問、聞、切）資料的基礎(chǔ)上對疾病的本質(zhì)作出的結(jié)論，它揭示了疾病發(fā)生、發(fā)展與變化、轉(zhuǎn)歸的本質(zhì)特點及其基本規(guī)律。

《傷寒論翼·制方大法第七》云：“因名立方者，粗工也；據(jù)癥定方者，中工也；于癥中審病機(jī)察病情者，良工也。”清·羅浩《醫(yī)經(jīng)余論》說：“醫(yī)者精于四診，審察病機(jī)，毫無遺誤，于是立治以用藥，因藥以配方……上工之能事也?！睆膶嶋H的臨證過程來看，病機(jī)是辨證的依據(jù)、論治的基礎(chǔ)，對癥狀的分析、證候的判斷皆以病機(jī)分析為依據(jù)。“審察病機(jī)”是辨證論治的前提，“謹(jǐn)守病機(jī)”則是論治必須遵守的原則。抓住了病機(jī)，就抓住了病變實質(zhì)，治療也有了更強(qiáng)的針對性?！扒髾C(jī)”的過程，就是辨證的過程，因此，審證求“機(jī)”，是辨證的基本要求。病機(jī)是病變本質(zhì)的反映，對臨床立法組方有著直接的指導(dǎo)作用，中醫(yī)對相應(yīng)證候所確立的治法，是通過調(diào)整病機(jī)而起到治療作用。因此，提高臨床辨證論治水平的前提，實質(zhì)上是提高臨證審察病機(jī)的能力。把握病機(jī)是提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵。

病機(jī)的層次性

辨證論治理論在臨床的實際運用應(yīng)包括收集四診信息（癥狀、體征）、審察病機(jī)、證候診斷、確立治則治法、選方用藥等環(huán)節(jié)。辨證的過程是不同層次的病機(jī)推演、分析、歸納過程。病機(jī)分析大致包括基本病機(jī)、病類病機(jī)、證候病機(jī)、疾病病機(jī)、癥狀病機(jī)等層次，但最終必須落實到具體的證候病機(jī)，才能確定針對性的治法，依法選方用藥施治。

基本病機(jī)反映的是疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的一般規(guī)律。在疾病狀態(tài)下，由于病邪作用于人體，破壞了機(jī)體陰陽的相對平衡，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂。因此，基本病機(jī)大致可概括為陰陽失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、氣血失常、津液代謝失常所形成的多種病理因素。病類病機(jī)是指一類疾病或一個系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的臟腑病機(jī)，如肺系疾病的主要病機(jī)為肺氣宣降失常；心系疾病的主要病機(jī)為血脈運行障礙與神志失常；脾（胃）系疾病的主要病機(jī)為脾胃的運化功能與升降失常。疾病病機(jī)是指某一疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理，如痰飲的主要病機(jī)為三焦氣化失宣，肺、脾、腎通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化水液功能失職，津液不歸正化；肺癰的主要病機(jī)為邪熱郁肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，血敗肉腐，成癰化膿。證候病機(jī)是指疾病在某一階段所表現(xiàn)證候的發(fā)生機(jī)理，如脅痛肝郁氣滯證的病機(jī)為肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。癥狀病機(jī)是指病人所表現(xiàn)的某一癥狀體征的發(fā)生機(jī)理，如咳嗽是由肺氣上逆所致；目赤多由肝火上炎所致。