《中醫(yī)傷科按摩學》 第三節(jié)　骶髂關節(jié)半脫位

骶髂關節(jié)半脫位，為臨床上較為常見的損傷。多因姿勢不正，肌肉平衡失調，軀干突然扭轉的外力強加于骶髂關節(jié)而發(fā)病。部分病例可無明顯外傷史，即感一側下腰部疼痛，活動受限制，行走困難，常以急性風濕癥就診。本病首次發(fā)作，多因無意中扭腰而得，可由于咳嗽、噴嚏、提鞋、系帶或彎腰取物等動作，引起本病的復發(fā)。

【解剖生理】

骶髂關節(jié)，是由骶骨上三個椎體膨大部后外側凹凸不平的耳狀面，與髂骨前內測凸凹不平的耳狀面相互交錯嵌合構成滑膜關節(jié)。該關節(jié)是脊柱與下肢連接的樞紐，具有一定彈性，為力量傳遞的緩沖部位，也是構成骨盆后弓的主要組成部分。骶髂骨表面粗糙，有長短不等的堅強韌帶附著，使骶髂關節(jié)更加穩(wěn)定。骶髂關節(jié)在生理上可沿橫軸作輕微的前后轉動（故又稱微動關節(jié)）。女性骶髂關節(jié)的活動范圍較男性為大，故女性發(fā)生半脫位機會較多。凡超越生理范圍的扭轉，均可導致骶髂關節(jié)部筋傷骨錯，而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀與體征。

【病因病理】

多因彎腰搬持重物時姿勢不正，跌倒時一側臀部著地，外力直接碰撞臀部，或足部用力踢東西等原因，使腰骶部或髖部產生不協(xié)調的扭轉動作引起骶髂關節(jié)半脫位。根據(jù)受傷時的體位、姿勢與外加作用的方向不同，可致骶髂關節(jié)向前或向后錯位，向上錯位者則少見。

前脫位是下肢在伸髖屈膝的位置下，如快跑、跳遠或勞動時一腿屈膝、伸髖用肩推頂重物，致大腿前部附著于髂前上棘和髖臼前緣的股直肌強力收縮、緊張，突然牽拉髂骨向前旋轉，同時（由于同側骶髂后韌帶的固定作用）軀干連同脊柱包括骶骨關節(jié)面向后旋轉，在這種相反力的作用下，使髂骨向前方移位，致骶髂關節(jié)鎖在不正常的位置，而引起疼痛與下肢功能障礙。

后脫位是下肢在屈髖伸膝的姿勢下，如跨越溝壕、彎腰搬持重物，大腿后部附著于坐骨關節(jié)的國繩肌強烈收縮、緊張、牽拉坐骨向前（髂骨向后）旋轉，同時軀干連同脊柱包括骶骨向前旋轉，兩者相反方向的扭轉力，致使髂骨向后移位（此時，腹直肌強烈收縮，使髂骨上移，一般情況下向后錯位的髂骨上移的程度較?。?/p>

總之，脊柱與下肢不協(xié)調的扭轉動作，是引起骶髂關節(jié)半脫位的根本因素。

由于骶髂關節(jié)與周圍的坐骨神經、盆叢、骶叢、梨狀肌關系密切，該關節(jié)移位或創(chuàng)傷性炎癥波及到這些組織時，則可產生相應的臨床癥狀與體征。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

傷后即感一側下腰部、骶髂部與臀部疼痛。站立、行走或扭轉腰部時疼痛均加重。在反復發(fā)作的病例中，疼痛不僅局限于腰部，且向足跟及腹股溝處放射，或伴有盆腔臟器功能紊亂的癥狀。病人多采用健側臥位；平臥時，傷肢髖關節(jié)和膝關節(jié)須保持屈曲位，若勉強伸直，必出現(xiàn)疼痛；站立時，軀干微向傷側前傾，傷肢足部不敢著地；行走時，多須別人挽扶；坐位時，傷側臀部不敢負重，病人常用雙手支撐坐位兩側，以減輕因負重引起疼痛加重。本病主要特征。

１．病人仰臥位，可測得兩下肢不等長。若向前脫位，傷側下肢略增長；后脫位時，則傷側下肢略縮短，嚴重病例，髂后上棘向后凸起。

２．站立時，傷側髖關節(jié)及膝關節(jié)屈曲，足尖著地，軀干向傷側傾斜，以健肢負重；行走時，用手掌支撐傷側髖部，可使疼痛減輕。傷側骶棘肌緊張，脊柱多凸向健側。

３．病人上床時，先坐于床便，然后用雙手抱住傷肢，以防止扭轉傷側骶髂關節(jié)引起疼痛。

４．直腿抬高受阻礙，骨盆分離、擠壓試驗，“４”字試驗，床邊試驗（在排除髖關節(jié)病變的基礎上進行），骶髂關節(jié)旋轉試驗等均為陽性反應。

５．骶髂關節(jié)處和髂后上棘附近有明顯的筋肉緊張、壓痛，側臥叩擊前髂上棘外緣，可引起骶髂關節(jié)處疼痛。

６．X線檢查正位片，可提示骨盆傾斜程度，顯示骶髂關節(jié)面重疊影增寬或變窄。斜位片，顯示傷側骶髂關節(jié)凸凹不平的關節(jié)面排列紊亂，關節(jié)間隙增寬（與健側相比）。X線檢查，亦有助于排除類風濕、結核、腫瘤等器質性病變。

骶髂關節(jié)半脫位，依據(jù)其病史、癥狀、體征，即可確定診斷。但臨床上易與腰骶部急性筋肉扭傷相混淆，往往采用急性腰扭傷的手法治療不能收效。所以對急性腰骶部扭傷的病例，應首先排除骶髂關節(jié)半脫位，必要時，兩者按摩治療手法同時應用，癥狀均可消除。骶髂關節(jié)半脫位引起坐骨神經痛的病例，易與腰部椎間盤突出癥相混洧，但從病史、癥狀、體征及X線改變等不難鑒別。一般來講，骶髂關節(jié)半脫位，施術脫位，施手法治療后，多即刻見效；但椎間盤突出癥用手法治療后，癥狀立即消失者極為罕見。

【治療】

整復骶髂關節(jié)半脫位，是通過手法的作用，迫使髂骨向與原來引起脫位病例的相反方向旋轉移動，達到“離而復合”之目的。手法操作分四個步驟，各個驟聯(lián)合應用，可使任何方向的脫位整復。

（１）按壓摩揉腰骶法　病人仰臥位。術者立于傷側，先用拇指按壓腰陽關、大腸俞、環(huán)跳穴等，各半分鐘左右，或揉壓對側扭傷穴與同側第２掌骨橈側敏感點３到５分鐘。繼之，用雙手大、小魚際部摩揉腰骶部及傷側骶髂關節(jié)數(shù)分鐘，以減輕筋肉緊張，緩解疼痛。

（２）按髂握踝推拉法　病人健側臥位，助手握健肢髁部撥直固定。術者立于病人后方，一手掌根抵緊傷側髂后上棘部，另手握拿傷肢踝部，將膝關節(jié)屈曲九十度；此時，握踝之手向后猛力牽拉，同時另手向前推頂髂后上棘，使髖關節(jié)向后過伸，拉緊大腿前側的股四頭肌和髂股韌帶，迫使髂股向前旋轉移位。亦可在病人俯臥位，施術“按髂托股后伸法”。

（３）過屈膝髖關節(jié)法　病人仰臥位，助手按壓固定健側下肢。術者立于傷側，一手握傷肢踝部，另手按其膝部，兩手協(xié)同動作將髖膝關節(jié)過度屈曲，利用髖關節(jié)后部筋肉組織和大腿后側國繩肌的牽拉力，迫使髂骨向后旋轉移動。

（４）撥伸牽抖傷肢法　以右側為例，病人仰臥位，用一助手固定病人兩腋部（與術者作對抗撥伸）。術者立于傷側，用右腋部夾住傷肢小腿下段，右肘屈曲用前臂背側托住傷肢小腿后部，左手放于膝關節(jié)前方，右手搭于左前臂中三分之一處。此時，術者用力夾持小腿向下?lián)苌靷钡剑卜昼姡鬆坷秳臃潘上轮?，半脫位即可整復?/p>

骶髂關節(jié)輕度移位者，可施術“屈膝屈髖回旋法”。后脫位，在屈膝屈髖姿勢下外展、外旋髖關節(jié)；前脫位，在屈髖屈膝姿勢下內收、內旋髖關節(jié)。

【注意事項】

１．半脫位整復后，應注意處理臀部筋肉組織的損傷。

２．施術手法后，囑病人臥床休息２到３周，臥床時應在國窩部放置一厚棉墊，將傷肢髖膝關節(jié)保持輕度屈曲位，１周后逐漸開始功能鍛煉并配合局部熱醋浴，每日１次至愈。

３．注意局部保暖，勿受涼。

４．功能鍛煉方法（功能鍛煉，對反復發(fā)作的病例尤其重要）

（１）仰臥起坐法病人取仰臥位，兩手前平舉，逐漸坐起，然后再徐徐仰臥放松，反復十數(shù)次。主要練習腹直肌、股四頭肌及髂腰肌的力量。

（２）屈膝抬臀法　病人取仰臥位，兩膝屈曲足掌貼緊床面，然后將臀部逐漸抬起至最大限度，再放回原位，反復十數(shù)次。主要練習骶棘肌、國繩肌和臀大肌的力量，并可防止半脫位的復發(fā)。