轉(zhuǎn)移是肝癌診治面臨的核心問題

自從上世紀(jì)初肝癌病理分型被提出來以后，肝癌臨床診治有了長(zhǎng)足進(jìn)步。肝癌患者生存率每10年都有所提高。然而，我國(guó)著名肝癌外科專家，復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所湯釗猷教授在日前舉行的第四屆全國(guó)腫瘤進(jìn)展學(xué)術(shù)峰會(huì)上指出，我們?cè)诟伟┑脑\治上努力了半個(gè)世紀(jì)，雖然有些進(jìn)展，但目前向前發(fā)展已經(jīng)相當(dāng)困難，需要有新的思維。21世紀(jì)初生物學(xué)將是影響肝癌臨床診治進(jìn)步的關(guān)鍵因素，而轉(zhuǎn)移研究將是關(guān)鍵。

上世紀(jì)50年代肝癌規(guī)則性切除，加上放療和化療的應(yīng)用，使肝癌治療有了實(shí)質(zhì)性進(jìn)步；60年代肝移植問世，其對(duì)肝癌的療效在90年代得到肯定；70年代小肝癌的早期診斷與局部切除使肝癌療效倍增；80年代局部治療興起，擴(kuò)大了肝癌患者的受益面。湯釗猷教授說,所在這些均基于肝癌的“病理學(xué)基礎(chǔ)”，其目標(biāo)是消滅腫瘤。但是從90年代以來，隨著分子生物學(xué)和系統(tǒng)生物學(xué)的進(jìn)步，使肝癌臨床進(jìn)入“病理-生物學(xué)基礎(chǔ)”研究，肝癌臨床治療的目標(biāo)除消滅腫瘤外，還加上對(duì)腫瘤的調(diào)變。這將明顯擴(kuò)大肝癌臨床研究的視野，是進(jìn)一步提高療效的重要轉(zhuǎn)折。

在肝癌的診斷方面，湯釗猷教授指出，未來肝癌診斷研究的目標(biāo)將是尋找新的標(biāo)志物以補(bǔ)充AFP的不足；為達(dá)到個(gè)性化治療需要研究分子分型；為進(jìn)一步改善預(yù)后需研究轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)，但由于癌生物學(xué)特性的多樣性，對(duì)預(yù)測(cè)的期望值不能太高。

在談到肝癌的外科與局部治療時(shí)，湯釗猷教授說，20世紀(jì)肝癌外科與局部治著。最主要的是早診早切，使肝癌切除的5年生存率提高了一倍。同時(shí)，由于切除技術(shù)的改進(jìn)（如沖破肝臟禁區(qū)、降期后切除的應(yīng)用、門脈癌栓的外科治療、切沿的研究、解剖性肝切除的推廣）、肝移植的應(yīng)用，以及各種局部治療的興起，使肝癌患者的受益面明顯增加。微創(chuàng)外科（腹腔鏡手術(shù)）的療效雖與切除相仿，但減少了并發(fā)癥、縮短了住院時(shí)間而受到重視。各種局部治療實(shí)際上是手術(shù)切除的延伸，對(duì)部分小肝癌已有取代手術(shù)切除之勢(shì)。但無論外科或局部治療的生存率均已接近上限，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是大幅度提高療效的瓶頸。

目前對(duì)肝癌的診治所取得的成就集中在早期可切除的肝癌上。湯釗猷教授說，對(duì)不能進(jìn)行切除的肝癌的治療，半個(gè)世紀(jì)的努力并無大的進(jìn)展。薈萃分析提示經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞只有中度的生存效益，對(duì)晚期肝癌仍無有效療法。生物治療在干預(yù)癌侵襲轉(zhuǎn)移方面將起關(guān)鍵作用。腫瘤干細(xì)胞研究提供了新的方向，針對(duì)干細(xì)胞設(shè)計(jì)新藥，將是一條新途徑。

他說，肝癌臨床診治研究的核心問題是癌的侵襲性轉(zhuǎn)移特性，近年來雖然小肝癌治療例數(shù)增加了10倍，但5年生存率卻沒有明顯提高。近年研究提示，肝癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因的改變可能發(fā)生在原發(fā)瘤階段，而大肝癌與小肝癌的差別不大。他提出，肝癌轉(zhuǎn)移的研究是一個(gè)系統(tǒng)工程，首先需建立酷似患者的轉(zhuǎn)移性人肝癌模型系統(tǒng)，以便用模型篩選抗轉(zhuǎn)移新藥新途徑。其次需尋找轉(zhuǎn)移相關(guān)分子，以用于轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)和干預(yù)靶點(diǎn)。據(jù)他介紹，針對(duì)腫瘤相關(guān)分子的分子靶向治療已經(jīng)起步，其中sorafenib已被證實(shí)是第一個(gè)對(duì)晚期肝癌有一定療效的藥物。轉(zhuǎn)移的干預(yù)應(yīng)重視薄弱環(huán)節(jié)，包括血管內(nèi)皮的干預(yù)、微環(huán)境的干預(yù)、全身的干預(yù)。還應(yīng)重視肝癌各種療法的生物學(xué)效應(yīng)及其干預(yù)。肝癌轉(zhuǎn)移研究還要兩條腿走路，包括發(fā)揮現(xiàn)有療法的作用，如再切除和老藥新用。綜合治療仍是肝癌治療的長(zhǎng)遠(yuǎn)方向，包括生物治療與常規(guī)治療的合用，生物治療的綜合應(yīng)用，舊療法的綜合應(yīng)用，以及以病毒性肝炎為背景肝癌的抗病毒治療等。