心血管病常見用藥誤區(qū)用藥速度及濃度不合理

▲病例摘要

患者，男，38歲，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速3年，發(fā)作1小時(shí)。癥狀在勞累及休息時(shí)均發(fā)作，每次持續(xù)幾十分鐘，可自行緩解，發(fā)作時(shí)無(wú)暈厥。以前曾有1次心電圖（ECG）捕捉到了陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速性改變，平時(shí)ECG無(wú)異常。心臟超聲各心室腔徑正常，心功能正常。吸煙史15年。否認(rèn)其他病史。

外院診治：心律失常，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。以前用藥史：發(fā)作時(shí)采用普羅帕酮注射液70毫克再以20毫升液體稀釋，10分鐘后緩慢地靜脈內(nèi)推入；或者有時(shí)靜脈內(nèi)注射三磷酸腺苷（ATP），不稀釋推注，且在幾秒鐘內(nèi)完成，也無(wú)立即繼以適量液體沖洗注射。效果均不理想，1月來(lái)發(fā)作次數(shù)增頻、延長(zhǎng)。

就診查體：血壓130/86毫米汞柱，心率180次/分；ECG示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。其余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

本院臨床診斷：心律失常，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（房室結(jié)折返型？）。

診治過(guò)程：入院后立即予心電監(jiān)測(cè)（除顫器示波）和血壓監(jiān)測(cè)，開放靜脈液路。靜脈注射普羅帕酮70毫克，原液不稀釋，注射時(shí)間5分鐘。15分鐘后患者室上性心動(dòng)過(guò)速仍未終止，抽取普羅帕酮70毫克重復(fù)靜脈注射，當(dāng)注射一半時(shí)室上性心動(dòng)過(guò)速終止，遂停止注射。

患者住院3天后，室上性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)，采用ATP20毫克靜注后,立即注射5~10毫升生理鹽水沖洗，室上性心動(dòng)過(guò)速立即終止。

兩天后，行電生理檢查及射頻消融治療成功，且證實(shí)了入院診斷。

病例分析與點(diǎn)評(píng)

（1）該患者診斷明確，但室上速部位僅僅是靠體表心電圖做初步估計(jì)，確診還需行心導(dǎo)管電生理檢查，并準(zhǔn)確定位后才能成功進(jìn)行射頻消融治療。

（2）某些抗心律失常的藥物，如利多卡因、維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮等，若需快速注射（bolus），一般以5~10毫升液體稀釋。有些藥物不需稀釋，如普羅帕酮等；還有些藥物靜注后需立即注射5~10毫升液體沖洗，如ATP等。另外ATP半衰期為半分鐘左右，推注速度要求幾秒鐘內(nèi)完成。

（3）大多數(shù)bolus注射時(shí)間以3~5分鐘為宜，過(guò)短可能會(huì)引起某些不良反應(yīng)或引發(fā)致心律失常的副作用；注射時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，單位時(shí)間內(nèi)的有效濃度過(guò)低，其bolus效應(yīng)可能體現(xiàn)不出來(lái)。例如上述普羅帕酮稀釋后濃度過(guò)低，且靜脈注射速度過(guò)慢，效果往往不理想。然而，我們也遇到過(guò)有人在不到1分鐘內(nèi)就靜注利多卡因100毫克而引起驚厥和抽搐的情況。

（4）有些藥物濃度過(guò)高時(shí)，靜脈用藥時(shí)對(duì)血管的刺激作用較強(qiáng)。例如國(guó)際大規(guī)模多中心試驗(yàn)CREAT研究所用的心肌激化液，500毫升液體中包含葡萄糖125克、胰島素25IU、氯化鉀3克。為避免或減輕對(duì)靜脈血管的刺激作用，可采用以下方法：經(jīng)深靜脈輸入，或用長(zhǎng)套管，也可同時(shí)開放兩條靜脈通路、每條通路的滴速減半，等等。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，住院等待行電生理檢查及射頻消融治療，5天內(nèi)盡量不用抗心律失常藥物或用半衰期極短的藥物，如ATP；也可以采用食道調(diào)搏等超速起搏性抑制之。

（6）抗心律失常的靜脈用藥，要掌握“三點(diǎn)一線”：嚴(yán)密觀察病人情況、心電監(jiān)測(cè)情況、血壓等生命體征變化情況，以及靜脈給藥的情況：包括濃度、速度和用藥總量等。既要盡快糾正心律失常，又要規(guī)避藥物不良反應(yīng)。

（7）病情平穩(wěn)后，要進(jìn)一步規(guī)范用藥，配合非藥物療法，有效預(yù)防心律失常，并科學(xué)評(píng)價(jià)后續(xù)治療：藥物、介入或外科手術(shù)等。

（8）常見心血管慢性病中的一般用藥原則為“急性期用半衰期短的藥物，以盡快達(dá)標(biāo)；慢性期選用半衰期長(zhǎng)的藥物，以平穩(wěn)保持有效血藥濃度和臨床療效，并增加患者長(zhǎng)期服藥的依從性。但陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，不宜用藥物預(yù)防。

（9）半衰期短的藥物靜脈滴定的同時(shí)，要口服半衰期較長(zhǎng)的藥物，保證療效平穩(wěn)過(guò)渡。為避免血藥濃度波動(dòng)不平穩(wěn)或者劑量與病情變化不匹配，需滴定的靜脈用藥最好不用半衰期較長(zhǎng)的藥物。有些急性心血管病，在最初住院期，為便于盡快調(diào)整至合適的劑量，也可先用半衰期較短的口服藥，待平穩(wěn)后再換用長(zhǎng)效藥物。

（10）要掌握藥物的吸收、分布、代謝及排泄的規(guī)律性，結(jié)合患者的具體情況與治療目標(biāo)，才能更安全、有效地用藥。半衰期較短的藥物，應(yīng)該每日多服幾次（2~3次或以上）。一般經(jīng)過(guò)5個(gè)半衰期能消除95%的藥物濃度，經(jīng)過(guò)7個(gè)半衰期消除99%的藥物濃度。對(duì)于合并肝、腎功能不良者，應(yīng)避免大量應(yīng)用主要在相應(yīng)器官代謝的藥物。

（11）以藥效學(xué)變化規(guī)律為參考，個(gè)性化選藥，動(dòng)態(tài)化調(diào)整。選擇個(gè)性化服藥時(shí)間，更適合于那些臨床指標(biāo)變化特殊的患者。例如某些心絞痛患者，在某個(gè)特定的時(shí)間段中發(fā)病較多，最好在其易發(fā)時(shí)間前加上藥物吸收及其起效的時(shí)間，合理提前給藥。