門脈高壓藥物治療近況

門脈高血壓是失代償性肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張以及與其相關(guān)的胃黏膜病變，引起上消化道大出血。門脈高壓的藥物治療旨在減少門脈屬支的血流，降低門脈血管的張力及肝血管阻力，從而降低門脈壓，以預(yù)防或治療門脈高壓所致的上消化道出血。近年來，門脈高壓藥物治療有了很大進(jìn)展。下面簡單介紹近年的發(fā)展情況。

血管加壓素

加壓素治療食管胃底靜脈曲張出血的機(jī)制為收縮脾動脈和腸系膜動脈，使流入門靜脈系統(tǒng)的血流減少，從而降低門脈壓。該藥尚能收縮食管平滑肌，使來自冠狀靜脈的血流進(jìn)入曲張靜脈減少，還能使奇靜脈血流量明顯減少。加壓素主要經(jīng)靜脈途徑給藥，亦可經(jīng)腹腔動脈插管直接注入腸系膜動脈。單次用藥的療效遠(yuǎn)遜于持續(xù)用藥，大劑量優(yōu)于小劑量。常用劑量為0.3～0.4單位/分鐘，持續(xù)靜脈滴注(至少24小時)。三甘氨酸-賴氨酸(Ferlipressin)加壓素為新型加壓素。

硝酸酯類

硝酸酯類藥(硝酸甘油、5-單硝酸等)直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使周圍血管擴(kuò)張，外周阻力減少，門脈壓力降低。硝酸甘油可含化，0.3毫克/次，每半小時一次。對門脈高壓癥急性出血病人，一般主張與加壓素合用。通常是加壓素20單位，15分鐘靜脈注射，繼之以0.3單位/分的速度持續(xù)滴注，硝酸甘油先以40微克/分的速度滴注，在保持收縮壓高于13.3千帕的情況下，每15分鐘滴注速度增加一倍，最大滴速為400微克/分，總滴注時間為12小時。二者合用不僅起協(xié)同作用，而且可互相抵消各自的缺點，減少副作用。

生長抑素

生長抑素只引起內(nèi)臟循環(huán)血流量減少和門脈壓下降，無全身性血壓變化，故較加壓素為優(yōu)。一般先靜脈注射50～250微克，再以250微克/小時的速度持續(xù)靜脈滴注24～72小時。生長抑素對其他原因引起的上消化道大出血也有明顯療效。該藥的缺點是血漿半衰期短，注射后2分鐘作用消失，并能抑制血小板凝集。現(xiàn)在已人工合成一種生長抑素的類似物，該藥可望成為長期控制門脈高壓癥的理想藥物。

β－受體阻滯劑

心得安已廣泛用于預(yù)防門脈高壓再出血。該藥為非選擇性β-受體阻斷劑，除通過減少心輸出量使門脈壓下降外，還可使肝動脈血管收縮，阻力增加，肝血流減少，對肝靜脈影響不大，從而導(dǎo)致門脈壓降低，并能減少奇靜脈的血流量。由于機(jī)體對心得安的敏感性和藥物在肝內(nèi)的首過效應(yīng)各異，不同個體口服相同劑量，血藥濃度可相差20倍之多。因此，用量應(yīng)該因人而異，從小劑量開始，根據(jù)臨床情況逐漸加量，以達(dá)到心率減慢25％，但不低于60次/分鐘為宜。對伴有心力衰竭、支氣管哮喘、代謝不穩(wěn)定性糖尿病及其它β-受體阻滯劑應(yīng)用禁忌的患者不宜使用。對長期使用的患者，不能驟然停藥，否則易導(dǎo)致再出血。

α-受體阻滯劑

肝硬化門脈高壓癥時兒茶酚胺代謝紊亂，血漿兒茶酚胺增加。酚妥拉明為α-受體阻滯劑，能降低門脈壓，是其在一定程度上拮抗去甲腎上腺素對門脈阻力作用的結(jié)果。臨床治療可用酚妥拉明20～40毫克加入5％葡萄糖鹽水250～500毫升中，20～40滴/分鐘，根據(jù)血壓、脈搏調(diào)整滴數(shù)。哌唑嗪降低門脈壓力的作用機(jī)理與酚妥拉明相似，但它的優(yōu)點是可以口服，主要用于預(yù)防門脈高壓上消化道再出血，從小劑量開始，0.5～1毫克，每日2次，逐漸增加，至第3周時為3毫克，每日2次，第8周時5毫克，每日2次。該藥的副作用主要為體位性低血壓。

鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑作為抗門脈高壓癥藥物有很大的潛力。它的主要機(jī)理是使平滑肌松弛，外周血管及肝內(nèi)外門脈血管阻力降低，從而使門脈壓及食管曲張靜脈壓降低。治療門脈高壓癥可采用硝苯吡啶20毫克，每日3次，舌下含化；或異搏停40毫克，每日3次；或漢防己甲素50毫克，每日3次。鈣通道阻滯劑長期服用，不僅能持續(xù)降低門脈壓力，對肝腎功能也有不同程度改善，以硝苯吡啶、異搏停及漢防己甲素為顯著。鈣通道阻滯劑除降低門脈血管阻力外，硝苯吡啶對腎素-血管緊張素系統(tǒng)亦有作用，可阻滯腎素和醛固酮的分泌，并有利尿排鈉作用，有助于肝腎功能改善。與β-受體阻滯劑比較，鈣通道阻滯劑不但對門脈降壓效果好，而且不良反應(yīng)少，可能成為有希望的降門脈高壓的藥物。