《傷寒論》第七十三條新解

《傷寒論》第七十三條新解

《傷寒論》第73條“傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”，是《傷寒論》中比較難以理解的條文，徐靈胎亦感嘆：“此方之義從未有能詮釋者。汗出之后而渴不止，與五苓散人所易知也，乃汗出之后并無渴證，又未指明別有何證，忽無端而與茯苓甘草湯，此意何居？”

歷代醫(yī)家對此條亦多有論述，比較有影響力的觀點(diǎn)，多局限于以下兩個方面：一是認(rèn)為本條文文字有脫減，茯苓甘草湯主證當(dāng)有心下悸。如柯韻伯便持此說：“汗出下，當(dāng)有心下悸三字，不然，汗出而渴是白虎湯證，汗后不渴而無他證是病已瘥。”陸淵雷亦講：“茯苓甘草證，則必有闕文矣，厥陰篇云，傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也，……本是治水飲之方，其證有心下悸?！贝苏f影響較大，許多教科書多依此說。二是，渴是病勢較深，水飲結(jié)聚較嚴(yán)重，影響津液上承；不渴是病勢較淺，水飲結(jié)聚較輕緩，“里飲無多”，津液尤能上承。

以上兩種觀點(diǎn)，前者以己意揣度條文脫減，恐非仲景本意；后者從理論上看似有理，但是真正在臨床上，卻難以掌握飲停之輕重的客觀標(biāo)準(zhǔn)，若單以渴與不渴作為評判飲停輕重之標(biāo)尺，卻很難解釋《傷寒論》中許多應(yīng)用五苓散的條文并不囿于口渴之癥狀，理論一旦與臨床脫節(jié)便無實(shí)際意義，故此說亦不妥當(dāng)。

筆者在臨床上治療脾胃病時，除常用辛開苦降之法外，亦喜用白術(shù)、茯苓這一藥對，把其作為升清與降濁,一升一降恢復(fù)脾胃正常升降功能的藥對。四君子湯中人參、白術(shù)、茯苓、甘草各等分，用人參來大補(bǔ)脾胃之氣時，又用茯苓、白術(shù)這個藥對，一升一降，脾胃氣機(jī)自然舒暢。筆者從自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，談?wù)剬Φ?3條的理解。

1.從脾胃之別來看五苓散與茯苓甘草湯之別

脾胃雖然同居于中焦，但臟腑之別很是明顯，脾為陰土喜潤而惡燥，其氣主升，胃為陽土喜燥而惡濕，其氣主降，兩者升降相合，燥濕相濟(jì)。而且“脾主為胃行其津液”，脾胃功能正常則津液輸布正常，中央土以灌四旁，則津液能上承于口，故“口不渴”。

如果各種原因?qū)е缕⒉荒転槲感衅浣蛞海瑒t津液不能正常四布以發(fā)揮其滋潤、濡養(yǎng)功能，則“口渴”。張隱庵在《傷寒論集注》中講“大汗出而渴者，乃津液不能上輸，用五苓散主之以助脾；不渴者，津液猶能上達(dá)，但調(diào)中和胃可也，茯苓甘草湯主之，方中四味主調(diào)中和胃而通利三焦?！边@段話講得非常好，將五苓散與茯苓甘草湯從脾、胃病變部位、輕重、主次上加以區(qū)別，前者脾不能為胃行其津液，病變雖然亦涉及胃，但是重點(diǎn)在脾；后者脾尚能為胃行其津液，病變重點(diǎn)在胃。

2.從白術(shù)、茯苓藥對看五苓散和茯苓甘草湯之別

五苓散方中用桂枝、白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓，茯苓甘草湯方中用桂枝、茯苓、生姜、甘草。五苓散方用白術(shù)，茯苓甘草湯無白術(shù)；五苓散治療“口渴”，茯苓甘草湯治療“口不渴”?！睹t(yī)別錄》講白術(shù)“益津液”，張?jiān)匾嘌云洹昂臀干蛞骸薄０仔g(shù)之助脾升清生津之功用由此可見。茯苓，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主胸脅逆氣”、“利小便”，好古言其“瀉膀胱”，可見其氣主降，五苓散中茯苓的用量為十八銖，茯苓甘草湯中茯苓的用量為二兩，其量遠(yuǎn)大于五苓散中的用量。脾胃同居于中焦，脾主升清，胃主降濁，升降協(xié)調(diào)，則脾胃方能發(fā)揮其正常的生理功能，因此我們便可以看出，五苓散中用白術(shù)十八銖以益脾升清生津而止渴，用茯苓十八銖一取其淡滲利水，更取其主降之氣，一升一降，調(diào)理中焦脾胃，方能起“中滿者，瀉之于內(nèi)”之功。茯苓甘草湯重用茯苓利水滲濕，因?yàn)椤翱诓豢省彼詿o須用白術(shù)升清。

在比較五苓散和茯苓甘草湯來闡釋《傷寒論》第73條時，完全可以放在調(diào)脾與和胃這兩個鑒別點(diǎn)上，此亦張隱庵所謂“申明脾胃之不同也”，渴與不渴，脾胃有別，用藥則異。在治療蓄水證的時候，不單單要辨上中下三焦肺脾腎之別，更要學(xué)會辨脾胃之別，由此方能應(yīng)用好《傷寒論》第73條的機(jī)理。

[原文]

傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）

茯苓二兩 桂枝二兩，去皮 甘草一兩，炙 生姜三兩，切

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

[提要]

水蓄下焦與水蓄中焦的辨證要點(diǎn)。

[闡論]

“汗出而渴者，五苓散主之”，屬汗出后太陽之氣被傷，膀胱氣化不行，水蓄下焦，津液不能輸布上承，故必見口渴、小便不利，治以五苓散。若汗后胃陽被傷致水停中焦，口不渴而小便自利者，治以茯苓甘草湯。

茯苓甘草湯中的茯苓淡滲，桂枝溫陽，生姜溫胃，甘草和中，四藥配伍，溫胃散水之功最佳。

本條以口渴與否辨五苓散證和茯苓甘草湯證的不同。但口渴這一癥狀僅為鑒別要點(diǎn)之一，茯苓甘草湯證尚兼見小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可聽到振水音等。本條應(yīng)與356條合觀，當(dāng)有“心下悸”，則為全面。

筆者臨床應(yīng)用

茯苓甘草湯用于胃陽損傷，水停中焦，據(jù)此治療慢性胃炎，證見胃脘部脹滿，口中黏而不欲飲，上腹部有振水音者，宜本方溫胃化飲。若有便溏者，酌加炒薏仁；若有臍下悸者加大棗；若心下悸者，加黨參、黃芪。