循證醫(yī)學(xué)在美國

1政府高度重視和支持循證醫(yī)學(xué)

為全國人提供高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)被認(rèn)為是21世紀(jì)美國政府面臨的挑戰(zhàn)，而要保證高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)就需要有臨床科研依據(jù)作為基礎(chǔ)。因此，以循證醫(yī)學(xué)的原則來指導(dǎo)臨床實踐和衛(wèi)生決策就格外重要。目前循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine)在美國已成為非常時髦和流行的話題。

有關(guān)研究的結(jié)果使美國政府意識到，在醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量上，美國目前存在以下幾方面的問題：醫(yī)療保健服務(wù)的不足(underuee)、濫用(overuse)、誤用(misusc)和不統(tǒng)一(variation)。為解決這些問題，政府作了各種努力。于70年代初開始建立了各種衛(wèi)生技術(shù)評價機構(gòu)，對常用的診斷和治療技術(shù)進行有效性、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟評價，為衛(wèi)生行政部門的決策和臨床處理病人提供參考意見。

近年來，隨著國際循證醫(yī)學(xué)運動的迅速發(fā)展，政府對循證醫(yī)學(xué)支持的力度也越來越大。英國有3個Cochranc中心加入了為全世界提供臨床研究依據(jù)，使循證醫(yī)學(xué)成為現(xiàn)實的國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。1997年底，在聯(lián)邦政府的支持下，由衛(wèi)生保健政策研究所(AHCPR)組織建立了12個循證實踐中心(evidence based practice center)，其中一個在加拿大。其目的是對國家面臨的重大醫(yī)療保健問題提供科學(xué)的答案。目前大約有20%以上的美國大學(xué)開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程。

2美國的Cochrarane中心

國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要作用是在全世界范圍內(nèi)搜集臨床領(lǐng)域各專業(yè)和亞專業(yè)所有的臨床研究報告，進行系統(tǒng)評價，以電子出版構(gòu)和其他形式發(fā)表結(jié)果，為醫(yī)療實踐提供科學(xué)依據(jù)，使循證醫(yī)學(xué)成為現(xiàn)實。Cochrane協(xié)作網(wǎng)的協(xié)作者以感興趣的志愿者為主，自選題目，題目覆蓋面廣，有統(tǒng)一的工作手冊作指導(dǎo)以保證質(zhì)量。目前全世界共有15個Cochrane中心,美國有3個，分別為舊金山 Cochrane中心，圣安東尼(Cochrane中心和新英格蘭Cochrane中心，建立于1993和1991年間。與其他國家中心不同的是，每個中心重點完成某項特定的任務(wù)而不是由一個中心協(xié)調(diào)全國的Cochrane活動。舊金山Cochranek 心位于加利福尼亞大學(xué)舊金山分校，主要負(fù)責(zé)開發(fā)Cochrane系統(tǒng)評價(sylenatic review)發(fā)表后反饋評論的軟件和方法，以促進Cochrane系統(tǒng)評價質(zhì)量的提高。圣安東尼(San Amtonio)Cochrane中心位于德克薩斯洲的圣安東尼市，主要負(fù)責(zé)發(fā)展Cochrane協(xié)作網(wǎng)的技術(shù)培訓(xùn)方案和教材的提供。新英格蘭Cochrane中心分為波士頓部和普羅維登斯部(原巴爾地摩Cochrane中心)，分別位于波士頓市的脫夫茨大學(xué)和羅德島的普羅維登斯、(Providence)市的布朗大學(xué)。新英格蘭Cochrane中心波士頓部又是美國12個循證實踐中心之一，主要負(fù)責(zé)系統(tǒng)評價/Meta-分析的方法學(xué)研究和培訓(xùn)，并進行系統(tǒng)評價和提供研究依據(jù)報告(evidcncc report)/衛(wèi)生技術(shù)評價報告。普羅維登斯部負(fù)責(zé)Cochranc協(xié)作網(wǎng)臨床試驗收集活動的總協(xié)調(diào)，包括全世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員檢索和擬檢索雜志的登記注冊，檢索出的臨床試驗的登記整理，輸送到Cochrane圖書館(The Cochrane Libray)和Medline進行發(fā)表。同時對Meldline中已有的臨床試驗進行再標(biāo)記以方使讀者對臨床試驗的檢索。

3美國循證實踐中心(evidence based practice center)

為適應(yīng)美國醫(yī)療保健系統(tǒng)和醫(yī)療形勢的變化，提高臨床實踐的質(zhì)量和效果，美國衛(wèi)生保健政策研究所(AHCPR)于1997年底組織建立了12個循證實踐中心(EPC)，當(dāng)時提出申請成為EPC的單位共有400家，由美國政府批準(zhǔn)了其中的32家。這些中心分別位于芝加哥，達(dá)拉謨的杜克大學(xué)，普里茅斯，巴爾地摩，波士頓，波特蘭，舊金山圣安東尼，加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)。這些中心由AHCPR的實踐和衛(wèi)生技術(shù)評價(CPTA)中心具體管理運作。每個EPC已與AHCPR簽訂了五年合同，針對常見、價昂和/或?qū)θ嗣窠】涤兄卮笠饬x的臨床課題進行系統(tǒng)評價，提供研究依據(jù)報告(cvidcnce report)/衛(wèi)生技術(shù)評價報告，為衛(wèi)生決策和臨床實踐提供科學(xué)依據(jù)。與Cochrane中心不同的是，EPC的經(jīng)費由政府提供，評價課題為官方要求或確認(rèn)，由政府資助的專職人員進行系統(tǒng)評價，寫報告，評價結(jié)果要上交政府部門，并由專業(yè)學(xué)術(shù)雜志和AHCPR的電子出版物或印刷出版物發(fā)表。AHCPR還與Cochrane協(xié)作網(wǎng)合作使評價結(jié)果也可發(fā)表在Cochrane協(xié)作網(wǎng)的出版物中，使更多的用戶能夠得到。進行一個大的評價課題可獲數(shù)十萬英元的資助。

課題的提名過程：AHCPR在雜志Fedcral register上周期性發(fā)布通知，邀請?zhí)岢稣n題。1997年底以來，各專業(yè)學(xué)術(shù)團體、衛(wèi)生保健管理組織、雇主、醫(yī)療費用付出機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員等己提出275個評價課題。AHCPR已從聯(lián)邦政府機構(gòu)得到指定的課題和研究經(jīng)費。這些聯(lián)邦政府機構(gòu)包括：衛(wèi)生保62經(jīng)濟管理局，國立癌癥研究所，疾病控制的預(yù)防中心，國

立心、肺、血液研究所，國立衛(wèi)生研究院(NIII)的替代醫(yī)學(xué)辦公室和社會保險局等。

評價方法：與系統(tǒng)評價類似，全面收集文獻(xiàn)資料(包括非英語文獻(xiàn))后根據(jù)情況決定是否作Meta-分析，決策分析(decision analysis)，成本或成本—效益分析(cost或cost-effectiveness analysis)。評價方法非常嚴(yán)格，定稿前需經(jīng)多個專家評審和反復(fù)修改。EPC還提供方法學(xué)培訓(xùn)。

4衛(wèi)生政策研究機構(gòu)

很多大學(xué)都有衛(wèi)生政策研究所(Institutc forHealth policy studies)。其主要目的是：①進行與醫(yī)療衛(wèi)生政策研究有關(guān)的研究及對多方面的鍵康問題進行分析；②在地方、州和國家等不同層次推廣應(yīng)用有關(guān)衛(wèi)生政策的研究結(jié)果；②提供有關(guān)衛(wèi)生政策和醫(yī)療服務(wù)研究方法的教育和培訓(xùn)機會。其重點包括衛(wèi)生服務(wù)的組織和經(jīng)費；醫(yī)療衛(wèi)生體制的改變；醫(yī)療服務(wù)的普及、質(zhì)量、結(jié)局及合理性；盡快推廣應(yīng)用研究成果，促進醫(yī)療行為的改變和醫(yī)療保健質(zhì)量的高。

5重視研究結(jié)果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用

5.1醫(yī)療方面將研究依據(jù)用于指導(dǎo)醫(yī)生的臨床實踐。具體做法有：在病案討論中提出需要解決的問題，例如對某個病人應(yīng)作什么檢查項目以幫助診斷，應(yīng)采取什么治療措施，然后請住院醫(yī)生去查閱文獻(xiàn)資料，從各種資料庫收集有關(guān)研究依據(jù)，下次討論時報告查詢結(jié)果，對病人的處處理提出建議。

5.2診斷和治療指南的制定Cochrane，協(xié)作網(wǎng)和EPC發(fā)表的評價報告常用于診斷及治療指南的制定。在AHCPR，有—個權(quán)威性的包含了各種疾病診斷和治療指南的國立指南庫(National Guideline Clearinghouse)。專家或其他人提出的指南需提交指南書并通過專門的評審標(biāo)準(zhǔn)后方可進入此庫，再通過各種傳播途徑用于指導(dǎo)臨床實踐。

5.3信息系統(tǒng)研究依據(jù)要迅速地應(yīng)用于實踐，需要良好的信息系統(tǒng)來支撐。各單位先進的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，豐富的醫(yī)學(xué)資料庫以及圖書館信息系統(tǒng)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，方便了臨床醫(yī)生迅速獲得研究依據(jù)，使循證醫(yī)學(xué)的實施有了很好的條件。國立醫(yī)學(xué)圖書館(NLM)是世界上最大的醫(yī)學(xué)資料庫，它與英國和世界上很多圖書館都建立了聯(lián)系，為各地提供所需的各種書面或聲像資料。進行了許多研究和培訓(xùn)項目，以多種方式普及信息技術(shù)，目標(biāo)是為全世界提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)信息服務(wù)。