散光的屈光手術(shù)

當(dāng)眼的屈光組成部分不是一個(gè)球形就會(huì)造成散光，導(dǎo)致光線不能匯聚在一個(gè)點(diǎn)上。屈光性散光可以被分成角膜散光、晶體散光和視網(wǎng)膜散光。大多是散光使角膜來(lái)源的。晶體散光是晶狀體表面不平整或者晶狀體內(nèi)部屈光率不同造成的。

在規(guī)則散光中，折射率從一個(gè)子午線成功的向另一個(gè)子午線變化，每條子午線上的各點(diǎn)曲率都是相同的。折射率最大的和最小的子午線總是處于90度垂直狀態(tài)。

在圓錐角膜或者其他角膜膨出疾病中的不規(guī)則散光中，點(diǎn)與點(diǎn)之間散光的軸和度數(shù)各不相同。用于矯正散光的透鏡（球柱鏡）的幾何表面稱為斯圖姆類圓錐。斯圖姆類圓錐有兩條焦線，每條焦線與球柱鏡的一個(gè)主要子午線平行。這兩條焦線的位置確定了散光的一種分類方法（在調(diào)解麻痹的情況下）

單純散光：一條焦線位于視網(wǎng)膜上

近視散光：兩條焦線均在視網(wǎng)膜前

遠(yuǎn)視散光：兩條焦線均在視網(wǎng)膜后

混合散光：一條焦線在視網(wǎng)膜前，另一條焦線在視網(wǎng)膜后

兩種用于治療散光的手術(shù)方法為光性屈光性散光矯正角膜切開(kāi)術(shù)（PRKa或者PARK）以及散光矯正角膜切開(kāi)術(shù)（AK）。

光學(xué)屈光性散光矯正角膜切開(kāi)術(shù)

光學(xué)屈光性散光矯正角膜切開(kāi)術(shù)是最早用來(lái)矯正散光的屈光性激光手術(shù)。在PARK中，在角膜基質(zhì)上進(jìn)行橢球形切削來(lái)同時(shí)矯正球面的和散光的屈光不正。橢圓形的切削和球形切削或者依次進(jìn)行或者同時(shí)進(jìn)行，這取決于散光相對(duì)于球面屈光不正的大小。

現(xiàn)在PARK切削也可與LASIK相結(jié)合。目前，只有規(guī)則散光是FDA批準(zhǔn)的使用準(zhǔn)分子激光治療的適應(yīng)癥，可以通過(guò)PRK或者LASIK技術(shù)使用寬柱、可變裂隙掃描或者飛行光點(diǎn)的激光模式進(jìn)行（見(jiàn)表1）。激光切削或者是將陡峭的子午線變得扁平、或者將扁平的子午線變得陡峭，或者兩者都有（雙曲面或者交叉柱狀切削），這取決于激光及對(duì)特定屈光不正的運(yùn)算法則?？傊徊嬷鶢罨蛘唠p曲面切削與單純將陡峭的子午線變得扁平或者將扁平的子午線變得陡峭比較，切削的組織更少、對(duì)球面值的影響更小。

遠(yuǎn)視散光激光矯正需要特定的軟件，通過(guò)使用不同的切削模式達(dá)到去除盡量少的組織獲得盡量大的效果的目的。在美國(guó)由FDA批準(zhǔn)的激光體現(xiàn)了這些原則。

對(duì)于某些屈光手術(shù)后產(chǎn)生不規(guī)則散光的情況，可以使用基于角膜地形圖的個(gè)體化切削程序來(lái)治療不規(guī)則散光。個(gè)體化切削程序是建立在波前技術(shù)的基礎(chǔ)上，目前被用于治療不規(guī)則散光。

手術(shù)技術(shù)

將PRK和LASIK的標(biāo)準(zhǔn)方法應(yīng)用到散光的治療中。在散光的治療中對(duì)光軸的矯正是至關(guān)重要的，如果矯正散光的切削和散光真正的軸不一致，效果將會(huì)差很多。因?yàn)楫?dāng)患者從坐位轉(zhuǎn)變?yōu)檠雠P位時(shí)，眼球會(huì)有旋轉(zhuǎn)，所以在激光手術(shù)之前患者直立坐位時(shí)在手術(shù)眼上做參考標(biāo)記是很有用的。這些標(biāo)記在術(shù)中可以用來(lái)校準(zhǔn)以消除眼球旋轉(zhuǎn)的影響。要特別注意患者的頭位，保證臉的平面與激光光柱垂直。此外，使用固定環(huán)或者追蹤器可以幫助穩(wěn)定眼球、提高散光性切削位置的準(zhǔn)確性。

手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該了解計(jì)劃切削的范圍。在治療近視散光的LASIK術(shù)中，需要特別注意LASIK皮瓣下的基質(zhì)床直徑足夠大，能夠?qū)⒅委煹拈L(zhǎng)軸包含在內(nèi)。此外，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該注意到計(jì)劃切削短軸的長(zhǎng)度與暗環(huán)境下瞳孔直徑之間的關(guān)系。

結(jié)果

一項(xiàng)對(duì)LASIK治療單純近視、混合和單純遠(yuǎn)視散光的回顧性研究證明85%的術(shù)眼在術(shù)后視力可以達(dá)到或者超過(guò)20/40，95%的眼屈光狀態(tài)在目標(biāo)矯正度數(shù)1D范圍內(nèi)。沒(méi)有術(shù)眼出現(xiàn)最好矯正視力下降。一項(xiàng)前瞻性多中心非對(duì)照性病例研究對(duì)113只LASIK治療的散光眼進(jìn)行研究，這些眼近視最高為-11.0D、散光最高為-5D，6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)52%UCVA結(jié)果達(dá)到20/20，74.5%視力達(dá)到或者超過(guò)20/25，94.1%視力達(dá)到或者超過(guò)20/40。沒(méi)有眼出現(xiàn)BCVA下降超過(guò)兩行。向量分析顯示99%的柱面被矯正。

光學(xué)副反應(yīng)和并發(fā)癥

激光治療散光后的眼在暗環(huán)境下可能出現(xiàn)眩光和幻影癥狀，一部分原因是暗環(huán)境下瞳孔直徑變大超過(guò)切削的短軸。其他并發(fā)癥包括散光的不完全矯正或者誘導(dǎo)新的散光出現(xiàn)。

醫(yī)學(xué)副反應(yīng)和并發(fā)癥

PRK和LASIK治療散光的醫(yī)學(xué)副反應(yīng)和并發(fā)癥與治療近視是一樣的。

矯正散光角膜切開(kāi)術(shù)（橫向的或者弓形的）

矯正散光角膜切開(kāi)術(shù)是在旁中央角膜制造橫向的或者弓形的切口在改變角膜的彎曲程度，從而減小或者消除角膜散光。矯正散光角膜切開(kāi)術(shù)的原理是橫向的或者弓形的角膜切口可以使其所在的子午線變得平坦，使與其呈90度角的子午線變得陡峭。切口通常在相反的位置做一對(duì)。矯正散光角膜切開(kāi)術(shù)光學(xué)區(qū)較小時(shí)可使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高。此手術(shù)可以單獨(dú)進(jìn)行，也可以與其他角膜屈光手術(shù)聯(lián)合使用。臨床經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)實(shí)切口應(yīng)該足夠深（大約90%角膜厚度）以達(dá)到預(yù)期的效果。

AK的另一種方法是制作較淺但是更長(zhǎng)的切口（弓形長(zhǎng)度的90%）使術(shù)后角膜球性得到改善。

盡管有大量關(guān)于AK在動(dòng)物眼、尸體和患者上應(yīng)用的報(bào)告，但是不管是關(guān)于單獨(dú)手術(shù)還是與其他手術(shù)聯(lián)合，這些研究中很少有良好對(duì)照的前瞻性臨床研究。一項(xiàng)關(guān)于AK的前瞻性評(píng)價(jià)證實(shí)散光可以減少1D到6D的散光，但是可預(yù)測(cè)性較差。一項(xiàng)研究回顧性的比較了矯正散光的LASIK和AK，兩種手術(shù)方法獲得的向量矯正和視力沒(méi)有顯著差異，除了對(duì)于超過(guò)2.00D的近視散光，LASIK手術(shù)使40%患者未矯正視力達(dá)到或超過(guò)20/20，而AK售書中只有7%的患者如此。兩種方法均有很低的比例發(fā)生最好矯正視力下降。

AK手術(shù)的并發(fā)癥包括前房穿孔、屈光回退、傷口裂開(kāi)、感染性角膜炎、不規(guī)則散光和纖維斑痕形成。如果AK和RK的切口交叉，傷口愈合問(wèn)題很普遍，沒(méi)有配對(duì)的回顧性研究報(bào)告AK術(shù)后患者的滿意度。

在角膜緣松解切開(kāi)術(shù)是AK手術(shù)的一種變化形式，此種手術(shù)是在散光最陡峭的兩個(gè)半軸的角膜緣血管弓各做一個(gè)切口來(lái)治療1.5D以下的散光。每個(gè)切口將有安全保護(hù)的刀預(yù)先設(shè)定到計(jì)劃的深度（大概600微米），在有血管的角鞏膜緣切開(kāi)大概45到60度（約4.5mm到6.0mm的弧形），具體取決于散光的程度。角膜緣松解切開(kāi)術(shù)可以單獨(dú)進(jìn)行也可以與白內(nèi)障摘除和IOL植入術(shù)聯(lián)合進(jìn)行來(lái)減少術(shù)前已存在的角膜散光。