微創(chuàng)血腫粉碎穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的護(hù)理

適應(yīng)證　高血壓 高血壓腦出血或外傷引起的各種顱內(nèi)血腫。位于大腦半球部位血腫量大于30ml,位于小腦半球血腫量大于10ml，引起明顯臨床癥狀及體征者都是手術(shù)適應(yīng)證。有時(shí)血腫量雖小于上述標(biāo)準(zhǔn)，但因位于重要功能區(qū)，并引起嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者都可考慮手術(shù)。

禁忌證　由于應(yīng)用本針具清除血腫時(shí)，對(duì)患者損傷輕微，故不像開(kāi)顱手術(shù)那樣嚴(yán)格，故無(wú)絕對(duì)禁忌證。下列情況建議慎用：

(1)年齡過(guò)大；

(2)已發(fā)現(xiàn)重要臟器有嚴(yán)重疾患并危及生命；

(3)過(guò)度衰弱。

手術(shù)時(shí)機(jī)　在病情允許，做好術(shù)前準(zhǔn)備情況下應(yīng)盡早手術(shù)，如已發(fā)生腦疝則更應(yīng)分秒必爭(zhēng)，一般不超過(guò)24h。

二、手術(shù)配合　根據(jù)頭顱CT定位，確定血腫中心的體表定位，選擇合適型號(hào)的YL-1型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺針(北京萬(wàn)特福有限公司生產(chǎn))，穿刺血腫中心，退出鉆芯后接引流管。若為液狀血腫則輕輕抽出，盡量吸凈；若為凝血塊則粉碎血腫并用冰生理鹽水沖洗。依據(jù)血腫量清除2/3左右停止，然后應(yīng)用尿激酶液化引流，1～2次/d。術(shù)后第1,5,7天常規(guī)復(fù)查CT，決定是否繼續(xù)粉碎液化引流，一般5～10d清除大部分血腫后拔針。

三、護(hù)理

高血壓性腦出血患者大多數(shù)合并多臟器功能障礙。盡早做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)是挽救生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。

1　術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理

⑴　做好解釋工作　向患者家屬詳細(xì)介紹穿刺原理、必要性及并發(fā)癥和手術(shù)前、后的注意事項(xiàng)，以取得患者家屬的密切配合。

⑵　用物準(zhǔn)備　YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針1套，充電電鉆1把，治療盤(pán)1個(gè)(內(nèi)裝用物：PVP消毒液1瓶(100mg)；利多卡因1支；冰生理鹽水500ml2瓶，2%龍膽紫50ml1瓶；10ml和30ml注射器各2付；無(wú)菌棉簽2包，消毒紗布若干；安定10mg1支；7號(hào)無(wú)菌手套2雙)，無(wú)菌穿刺包1只。

3.1.3　常規(guī)備皮　用肥皂水和溫?zé)崴磧粜g(shù)區(qū)，操作時(shí)需動(dòng)作輕柔，不能過(guò)頻過(guò)度翻動(dòng)以免出血加重或再出血，并以2%龍膽紫劃出手術(shù)穿刺的范圍。

2　術(shù)中和術(shù)后護(hù)理

⑴　病情觀察　密切觀察患者生命體征及肢體功能變化。協(xié)助醫(yī)生用冰生理鹽水、尿激酶及肝素溶液(側(cè)腦室內(nèi)不用肝素)通過(guò)激光粉碎針高壓沖洗血腫部位，直至沖洗流出液顏色變淡變清為止，沖洗過(guò)程中要注意進(jìn)出量平衡，隨后用高濃度尿激酶和肝素噴灑在血腫腔表面，夾管4h。其間若患者意識(shí)障礙、煩躁不安，雙側(cè)瞳孔忽大忽小以至不等大，血壓升高、呼吸緩慢不規(guī)則，應(yīng)立即開(kāi)放封閉的引流管，同時(shí)采取相應(yīng)的搶救措施。另一方面要密切觀察引流液的量、色、性質(zhì)并及時(shí)記錄，術(shù)后引流袋內(nèi)血液顏色一般呈淡紅色，如引流管內(nèi)有新鮮血液流出要考慮再出血可能；如血量減少后突然出現(xiàn)無(wú)色液體要考慮引流出腦脊液可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)采取相應(yīng)措施。

⑵　體位與環(huán)境管理　術(shù)后患者取頭偏向患側(cè)，并與水平面呈15°～45°，以保持引流管通暢。若同時(shí)行側(cè)腦室引流，須保持顱內(nèi)壓在0.98～1.96kPa之間。為防止患者拉扯引流管，必要時(shí)用約束帶約束雙手，床旁加床檔。病房室溫為18～23℃，濕度為50%～60%，保持空氣新鮮、安靜、整潔。限制探視人員，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入都要戴口罩、帽子、換鞋。室內(nèi)每日用紫外線照射30min。地面和床欄、床頭柜用1∶400消毒靈消毒。

⑶　血壓的調(diào)控　嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓，血壓一般控制在22/12.5kPa左右，防止血壓突然升高。通常采用作用溫和的降壓藥物，20%硫酸鎂20～30ml加入5%葡萄糖250ml中靜滴(20～40滴/min)，或以異舒吉20mg加入生理鹽水40ml中微泵維持，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。

⑷　消化道出血的防治　消化道出血是高血壓腦出血患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是其主要的死因之一。嚴(yán)密觀察患者嘔吐物，大便顏色及全身情況，一般術(shù)后在第1天應(yīng)用H2受體阻滯劑如雷尼替丁或洛賽克預(yù)防，忌用激素?；颊咝g(shù)后第2天如腸鳴音正常，應(yīng)及時(shí)插胃管，并定時(shí)喂能全素或流質(zhì)，防止消化道粘膜的自身?yè)p傷并觀察有無(wú)消化道出血。對(duì)已發(fā)生消化道出血的患者，則應(yīng)停止鼻飼，以冰生理鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶灌胃以止血，適量輸血防止失血性休克。

3.2.5　記錄24h進(jìn)出量　多數(shù)腦出血患者年齡大，腎功能差，故微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)后不予常規(guī)應(yīng)用甘露醇，

可適量應(yīng)用速尿，同時(shí)需認(rèn)真準(zhǔn)確記錄24h尿量，特別注意每小時(shí)尿量變化，若發(fā)現(xiàn)進(jìn)出量不平衡或尿量＜25ml/h，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便采取相應(yīng)治療措施，防止脫水或補(bǔ)液過(guò)多引起心功能不全而加重病情。