妊娠前后單純服用葉酸對(duì)神經(jīng)管畸形的預(yù)防效果

研究結(jié)果表明，在我國(guó)無(wú)論是神經(jīng)管畸形高發(fā)的北方地區(qū)，還是低發(fā)的南方地區(qū)，婦女在妊娠前后時(shí)期每天服用單純400μg葉酸片都可降低胎嬰兒發(fā)生神經(jīng)管畸形的危險(xiǎn)性，只是兩地區(qū)降低的幅度不同，且與當(dāng)?shù)厣窠?jīng)管畸形的基線率有關(guān)。

研究的優(yōu)勢(shì)在于，它以人群為基礎(chǔ)，樣本量大，對(duì)孕滿20周的妊娠結(jié)局有明確的認(rèn)定；分娩前就前瞻性地詳細(xì)記錄了胚胎神經(jīng)管發(fā)育時(shí)期孕婦服用葉酸的情況和時(shí)間。另外，研究利用了研究開(kāi)始之前就已建立的前瞻性出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來(lái)發(fā)現(xiàn)所有有出生缺陷的胎嬰兒，并利用出生時(shí)拍攝的出生缺陷照片和病歷報(bào)告，由多名醫(yī)生進(jìn)行診斷，充分保證了出生缺陷病例診斷的正確性。

研究中，我們考慮到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)因素，沒(méi)有采用對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨機(jī)分組的方法，而是由研究對(duì)象自愿選擇服藥與否。所以在某些影響神經(jīng)管畸形發(fā)生率的因素上，服藥婦女與不服藥婦女可能存在系統(tǒng)差異。例如，服藥與未服藥婦女產(chǎn)前檢查次數(shù)不同、產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)神經(jīng)管畸形并終止妊娠的比例不同，有可能導(dǎo)致2組神經(jīng)管畸形發(fā)生率的差異，但鑒于我國(guó)對(duì)出生缺陷的產(chǎn)前診斷并終止妊娠的比例較小，而本項(xiàng)目對(duì)所有患有出生缺陷的胎兒(包括因產(chǎn)前診斷為出生缺陷而終止妊娠)都進(jìn)行監(jiān)測(cè)，因此成果該因素不會(huì)造成2組出生缺陷率的差別。未服藥組婦女平均年齡稍高于服藥組婦女，且有過(guò)生育史的婦女所占比例也較高，為了評(píng)價(jià)這些在兩組間有差異的特征對(duì)研究結(jié)果的影響，分別按年齡、孕次以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征(受教育程度和職業(yè))進(jìn)行分組比較，并調(diào)整RR，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些特征的差異并不影響最終的結(jié)果。

研究證實(shí)，婦女服用葉酸的時(shí)間和依從率對(duì)降低神經(jīng)管畸形發(fā)生率的影響很大。無(wú)論在北方或在南方地區(qū)，妊娠前后全程服葉酸婦女所生胎嬰兒的神經(jīng)管畸形發(fā)生率低于末次月經(jīng)前募集的未服藥婦女；在北方地區(qū)，服藥依從性較高(大于80%)的婦女生育胎嬰兒中神經(jīng)管畸形發(fā)生率明顯低于服藥依從性較低的婦女所生胎嬰兒中的神經(jīng)管畸形發(fā)生率，而與南方妊娠前后服藥婦女的神經(jīng)管畸形發(fā)生率相同。這表明，盡管北方地區(qū)的神經(jīng)管畸形基線率是南方的6倍，婦女從妊娠前開(kāi)始到孕后3個(gè)月全程足量服用葉酸就可以使神經(jīng)管畸形率降低到相當(dāng)?shù)偷乃健Ｓ萌~酸可預(yù)防的神經(jīng)管畸形率所占的比例是相當(dāng)大的。研究中有13萬(wàn)多名婦女在妊娠前后這段時(shí)間內(nèi)曾服用過(guò)葉酸增補(bǔ)劑，未發(fā)現(xiàn)有任何不良反應(yīng)增多的現(xiàn)象，表明服用400μg葉酸是安全的。

研究所用的單純400μg葉酸對(duì)神經(jīng)管畸形的預(yù)防率與以往含葉酸的復(fù)合維生素的預(yù)防率非常接近，因此可以認(rèn)為，含有葉酸的復(fù)合維生素的預(yù)防作用也主要來(lái)自于葉酸。然而本次研究還不能斷定其它維生素或礦物質(zhì)是否可以增強(qiáng)葉酸的保護(hù)作用。

自1993年1月起在研究地區(qū)建立的出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)證實(shí)了中國(guó)南、北方地區(qū)神經(jīng)管畸形發(fā)生率的差別。由于增補(bǔ)葉酸的干預(yù)措施是從1993年10月開(kāi)始，所以在母親子宮內(nèi)暴露于葉酸的足月嬰兒最早于1994年6月后才出生。從1993年1月～1994年6月，這18個(gè)月中出生的胎嬰兒絕大部分沒(méi)有在宮內(nèi)暴露于葉酸。通過(guò)這一階段的監(jiān)測(cè)，獲得了南方和北方神經(jīng)管畸形發(fā)生率的基線值，分別為1.0‰和5.5‰，北方神經(jīng)管畸形發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于南方。開(kāi)始推廣婦女增補(bǔ)葉酸后(1994年7月～1996年12月)，南方和北方人群總神經(jīng)管畸形發(fā)生率分別為0.8‰和3.3‰，出現(xiàn)了明顯的下降。

研究中南方和北方研究婦女人群的民族構(gòu)成基本相似，而神經(jīng)管畸形發(fā)生率存在很大差別，提示有種族背景以外的因素在影響神經(jīng)管畸形發(fā)生率，表2中列舉的潛在危險(xiǎn)因素以及產(chǎn)前檢查頻率的差別均不能解釋這種地區(qū)差別。但總的看來(lái)，南方地區(qū)現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)均位于上海周邊地區(qū)，是全中國(guó)最富裕的地區(qū)之一，且氣候條件好，農(nóng)作物生長(zhǎng)期比北方地區(qū)長(zhǎng)，這些因素是不是引起神經(jīng)管畸形發(fā)生率地區(qū)差異的主要原因，目前還不清楚。研究未能收集婦女膳食營(yíng)養(yǎng)狀況資料，尚不能肯定南北方婦女膳食結(jié)構(gòu)是否也存在差異。不過(guò)我們發(fā)現(xiàn)南方和北方服藥依從性高的婦女生育神經(jīng)管畸形患兒的概率十分接近，均明顯低于未服藥婦女，提示神經(jīng)管畸形基線率的差異至少有部分是由膳食葉酸攝入量的差異所造成的。

研究結(jié)果證實(shí)，婦女在妊娠前后每天服用單純?nèi)~酸400μg在神經(jīng)管畸形高發(fā)和低發(fā)地區(qū)均可達(dá)到預(yù)防效果，這可能成為我國(guó)和世界上其他國(guó)家制定或修訂公共衛(wèi)生政策的參考依據(jù)。