在家中能否使用奎尼丁治療心律失常？

奎尼丁(Quinidine)是最早用于抗心律失常的藥物之一。

在醫(yī)院里，我們常聽(tīng)到一些病人說(shuō)：“奎尼丁對(duì)我的房顫轉(zhuǎn)律效果很好，請(qǐng)醫(yī)生給我多帶些藥，等以后房顫再發(fā)作時(shí)，我在家服藥就不用住院了。”醫(yī)生的回答則往往令病人失望。因?yàn)橄抻诳岫〉囊恍┹^嚴(yán)重的副作用，有的甚至是致命性的，如“金雞鈉反應(yīng)”、“奎尼丁暈厥”等，且多發(fā)生在治療早期(治療的最初3-4日內(nèi))，而一旦進(jìn)入長(zhǎng)期維持治療階段時(shí)，除非劑量過(guò)大，副作用反而較為少見(jiàn)。此外，在治療的初期，即使出現(xiàn)上述副作用，如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，也多呈良性過(guò)程。因此，盡管在房顫復(fù)律后可以讓病人在家服用維持量的奎尼丁，但作為房顫轉(zhuǎn)律的最初階段(用藥一周內(nèi))的治療則必須在醫(yī)院里進(jìn)行，并且要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)及心電圖變化，以便隨時(shí)調(diào)整用藥，減少毒副作用的發(fā)生。那么，奎尼丁有哪些治療作用和毒副作用呢？

奎尼丁為IA類的代表藥物，其具體作用為：①抑制心臟的自律性，以對(duì)浦氏纖維的作用最強(qiáng)。②減慢心房與心室肌的傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)心房的不應(yīng)期，提高心室的致顫閾。③減慢房室旁路傳導(dǎo)。④阻斷迷走神經(jīng)作用，使房室結(jié)傳導(dǎo)速度加快，增加心室率。尤其是在治療房顫時(shí)，該作用表現(xiàn)較為突出，因此在應(yīng)用奎尼丁治療房顫前常先配合服用地高辛，以防心室率加快。⑤具有擴(kuò)張血管，減弱心肌收縮力的作用。

臨床上，應(yīng)用奎尼丁治療以下心律失常有較好的療效：①房性心律失常，如頻發(fā)房性早搏、單源或多源性房速、房撲和房顫。②終止和預(yù)防室上性心動(dòng)過(guò)速(包括預(yù)激綜合征所伴發(fā)的室上速及房撲、房顫)。③頻發(fā)室性早搏、非持續(xù)性或持續(xù)性室速。然后，在實(shí)際工作中，由于奎尼丁的副作用較多見(jiàn)，而且由于新的有效的抗心律失常藥物不斷出現(xiàn)，使奎尼丁的應(yīng)用范圍已逐漸減少。如對(duì)于室速的治療，由于利多卡因及直流電擊復(fù)律有很好的效果，并且副作用亦較輕，因此已很少再應(yīng)用奎尼丁終止室速及治療其它室性心律失常。對(duì)于各種室上速，由于電復(fù)律及心律平，異搏定等藥物的療效顯著，也已很少再使用奎尼丁來(lái)終止室上速發(fā)作。

奎尼丁的副作用較多而且常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道約30%接受治療的病人因毒副作用而被迫終止治療。部分病人表現(xiàn)為特異性反應(yīng)即“金雞鈉反應(yīng)”，與藥物劑量及療程無(wú)關(guān)。但大多數(shù)副作與劑量有關(guān)，最嚴(yán)重的副作用為心臟毒性反應(yīng)，包括奎尼丁暈厥。此外，偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)及其它副作用。

金雞鈉反應(yīng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、煩燥、耳鳴、頭痛、眩暈、視力模糊、聽(tīng)力障礙，甚至可產(chǎn)生暫時(shí)性耳聾。嚴(yán)重者可進(jìn)一步引起精神癥狀，如焦慮、譫語(yǔ)、畏光、幻覺(jué)、意識(shí)模糊等癥狀，但較少見(jiàn)，停藥后一般可以恢復(fù)。此種反應(yīng)常發(fā)生在用藥早期，與劑量無(wú)關(guān)，敏感的人用1次藥后即可發(fā)生，是早期被迫停藥的主要原因。因此強(qiáng)調(diào)在常規(guī)治療前，應(yīng)先服用奎尼丁0.1-0.2克，如無(wú)特異性反應(yīng)，方可進(jìn)行正規(guī)用藥。

在服用奎尼丁的過(guò)程中，少數(shù)病人可出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失、抽搐，約持續(xù)3-5分鐘后可自行恢復(fù)，此種現(xiàn)象稱為“奎尼丁暈厥”，為奎尼丁所致的心臟毒性反應(yīng)，遇此情況應(yīng)及時(shí)復(fù)查心電圖，并停藥觀察治療。一般說(shuō)來(lái)，奎尼丁對(duì)心臟的毒性反應(yīng)有3種，即促心律失常作用、降低血壓及加重心衰。其促心律失常作用見(jiàn)于以下兩種情況：一種情況可能系特異性反應(yīng)，與奎尼丁的血藥濃度無(wú)關(guān)，大多數(shù)發(fā)生在正常治療濃度，也可發(fā)生在低于治療濃度時(shí)，多見(jiàn)于治療初期。其心電圖表現(xiàn)為Q-T間期延長(zhǎng)，心律失常以扭轉(zhuǎn)型室速居多，也可為單源性室速、室顫，此時(shí)病人可有短暫性意識(shí)喪失及抽搐，臨床上通常種現(xiàn)象稱為“奎尼丁暈厥”。另一種情況與藥物劑量過(guò)大有關(guān)，多見(jiàn)于治療期間。其心電圖上可出現(xiàn)各種傳導(dǎo)阻滯，QRS綜合波增寬，Q-T間期延長(zhǎng)，并出現(xiàn)室速、室顫及心臟停搏，此時(shí)也同樣可以導(dǎo)致暈厥。此外，嚴(yán)重的低血壓也暈厥。但習(xí)慣上不把后兩種情況稱為奎尼丁暈厥。但在服用奎尼丁期間如發(fā)生上述情況，均應(yīng)立即停用奎尼丁并及時(shí)復(fù)查心電圖，針對(duì)具體情況調(diào)整治療。如為伴Q-T間期延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)室速，可給予靜滴異丙基腎上腺素及硫酸鎂等治療；對(duì)奎尼丁引起的Q-T間期正常的各種室速可首選利多卡因治療，并可配合應(yīng)用乳酸鈉；對(duì)有嚴(yán)重低血壓者應(yīng)采取升壓措施。為防止心臟毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，對(duì)有心臟明顯擴(kuò)大及嚴(yán)重心衰者應(yīng)慎用。應(yīng)用奎尼丁前若有低血鉀、低血鎂，應(yīng)予糾正。用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓及心電圖變化，若QRS綜合波的時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)25%時(shí)，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量，延長(zhǎng)至50%時(shí)必須停藥；對(duì)于Q-T間期延長(zhǎng)至0.56-0.6秒時(shí)應(yīng)停藥(有人提出Q-T間期延長(zhǎng)25%為接近中毒，延長(zhǎng)50%為肯定中毒)。

此外，除上述發(fā)生在治療初期的副作用外，病人在家長(zhǎng)期服藥過(guò)程中，尚應(yīng)注意少部分病人可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血小板減少、溶血性貧血 貧血、粒細(xì)胞減少及哮喘發(fā)作等，遇此情況應(yīng)及時(shí)停藥，在醫(yī)生的指導(dǎo)下接受抗過(guò)敏治療。

由于奎尼丁具有上述副作用，而且較為嚴(yán)重，因此常禁止用于對(duì)奎尼丁過(guò)敏者；原有病竇綜合征、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、Q-T間期延長(zhǎng)、重癥肌無(wú)力者，以及孕婦等均應(yīng)禁止使用；對(duì)于原有心衰、低血壓、肝功能衰竭以及束支傳導(dǎo)阻滯者也應(yīng)避免使用。

用量及用法：目前奎尼丁的注射劑已基本淘汰，臨床上只采用口服給藥法?？诜笪胀耆?-3小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，藥物作用持續(xù)6-8小時(shí)。在第一次服奎尼丁時(shí)，為了防止特異性反應(yīng)發(fā)生，常在正式給藥的前一天，給奎尼丁100毫克口服作為試驗(yàn)，服后2小時(shí)內(nèi)，應(yīng)每15分鐘測(cè)血壓、心電圖1次，并觀察病人服藥后的癥狀，如無(wú)不良反應(yīng)，第二天才正式給藥。在房撲、房顫復(fù)律時(shí)，傳統(tǒng)的給藥方法為：每次0.2克，每2小時(shí)1次，連續(xù)5次。第二日再服0.2克，如藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)心律，則采取直流電轉(zhuǎn)復(fù)，當(dāng)復(fù)律成功后可服用維持量鞏固治療。具體服法為：每次0.2克，每日1-2次。根據(jù)病情，逐漸減量維持治療。