什么是肺炎

肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。在抗生素應(yīng)用以前，細菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗生素的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，盡管應(yīng)用強力的抗生素和有效的疫苗，肺炎的病死率不再降低，甚至有所上升。

正常的呼吸道防御機制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多，毒力強和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：a、空氣吸入； b、血流播散；c、鄰近感染部位蔓延；d、上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。

一、肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類

解剖分類

（一） 大葉性（肺泡性）肺炎 病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴散，致使部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。

（二） 小葉性（支氣管性）肺炎 病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裥詥?，無實變體佂。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片外陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變佂象。肺下葉常受累。

（三） 間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。累及支氣管壁及其周圍組織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體佂較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。

二、病因分類

1、細菌性肺炎 可分為肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性蓮球菌、肺炎克雷白、流感嗜血、銅綠假單胞菌肺炎等

2、非典型病原體所致肺炎 如軍團菌、支原體和衣原體等。

3、病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。

4、真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲霉、放線菌等。

5、其他病原體所致肺炎 如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、原蟲（如卡氏肺囊蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。

6、理化因系所致的肺炎 如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎，對吸入或內(nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等。

三、患病環(huán)境分類 由于細菌學(xué)檢查陽性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類在臨床上應(yīng)用較為因難，按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗治療。

（一）社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：a、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。B、發(fā)熱。C、肺實變體佂和（或）濕性啰音。D、WBC>10X109/L，

伴或不伴核左移。E、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任一項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血、卡他莫拉菌和非典型病原體。

（二）醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosoco-mial pneumonia,NP）是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實驗室和影象學(xué)所見對HAP的診斷異性甚低，尤其應(yīng)注意與肺來張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合癥等鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血、金黃色葡萄球菌、大腸、肺炎克雷白等；有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸屬、肺炎克雷白等。

細菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，可原有呼吸道癥加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體佂無時顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發(fā)紺。肺實變時有典型的體佂，如叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞濕性啰音。并胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。肺部革蘭陰性感染的共同點在于肺實變或病變?nèi)诤?，組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉；若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。

肺炎的診斷程序包括：

一、確定肺炎診斷 首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點，上下呼吸道感染無肺實質(zhì)浸潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，必須把肺炎與其他類似肺炎區(qū)別開來。肺炎常需與下列疾病鑒別。

（一）肺結(jié)核 肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核。一般抗菌藥物治療無效。

（二）肺癌 多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后肺炎癥不易消散，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對其是有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時進一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。

（三）急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X光片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。

（四）肺血栓栓塞 肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，如血栓情靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈，X光線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。

（五）非感染性肺部浸潤 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。

二、評估嚴重程度

如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴重程度和死亡危險：

（一）病史 年齡＞65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。

（二）體佂 呼吸頻率＞30次/分；脈搏≥120次/分；血壓＜90/60mmHg; 體溫≥40℃或≤35℃；意識障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。

（三）實驗室和影像學(xué)異常 血白細胞計數(shù)＞20X109/L；呼吸空氣時動脈血氧分壓（PaCO2）＞50mmHg; 血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；血紅蛋白＜90g/L或血紅細胞比容＜0.30；血漿白蛋白25g/L；感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。

病證名。出《麻疹活人全書》。為內(nèi)、兒科常見病之一。又名肺閉喘咳、肺風(fēng)痰喘。以發(fā)熱、咳嗽、痰多、喘憋等為特征。古代與現(xiàn)代所說的肺炎尚不一致，但說明這種熱性病是麻疹最易出現(xiàn)的合并癥。治療宜疏風(fēng)宣閉、祛痰平喘、清熱解毒、生津止渴。用麻杏石甘湯加銀花、連翹、黃芩、板藍根、魚腥草等。重癥用三黃石膏湯加減。熱極傷陰，心煩氣短，可加用生脈散，或沙參麥冬湯加減。如肺炎病灶經(jīng)治后久久不易吸收，可配合在背部拔火罐。本病發(fā)病急、變化快、合并癥多，應(yīng)注意鑒別診斷，并采取中西醫(yī)結(jié)合療法。