證侯研究中的難點(diǎn)問題

中醫(yī)辨證論治經(jīng)過數(shù)千年的發(fā)展，在歷代醫(yī)家的大量臨床實(shí)踐和反復(fù)提煉、升華后已形成了一個(gè)龐大的辨證系統(tǒng)，有著多種行之有效的辨證體系，如八綱、氣血津液、臟腑、衛(wèi)氣營血辨證等等，但同時(shí)也存在著很多問題，其中最關(guān)鍵的問題就是如何做到規(guī)范辨證和科學(xué)辨證。難點(diǎn)一：辨證規(guī)范化證定義規(guī)范化 中醫(yī)之證，本為“囂”，是綜合分析了各種癥狀，對(duì)疾病處于一定階段的病因、病位、病變性質(zhì)以及邪正雙方力量對(duì)比等各方面情況的病理概括。各種教材和相關(guān)書籍論述中比較重視病、癥、證三者的區(qū)別。但在實(shí)際運(yùn)用中卻往往證、證侯、病機(jī)混稱，在概念上顯得十分混亂。證名規(guī)范化 中醫(yī)臨證，證型雖然變化多端，但并不是沒有規(guī)律可循，其基本證型仍 然是有限的，只要對(duì)最常見的基本證型進(jìn)行規(guī)范，就可以規(guī)范變化萬千的證。相反，如果以此為理由放棄對(duì)證名的規(guī)范，就使證規(guī)范化的其它工作失去了前提。同時(shí)，證名規(guī)范還是對(duì)中醫(yī)辨證進(jìn)行信息化管理和研究的前提，是中醫(yī)規(guī)范化、信息化管理的前提，因此中醫(yī)證名規(guī)范勢(shì)在必行。證的診斷標(biāo)準(zhǔn)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究是證規(guī)范化的主體工作。在何種情況下可以辨為此證，何種情況則當(dāng)辨為彼證是辨證的關(guān)鍵問題，也是證規(guī)范化工作者的研究重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前證診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本模式是“主癥+次癥”或“必然癥+或然癥”。這種思維和表述方式既不符合中醫(yī)學(xué)理論，又有悖于事物發(fā)展規(guī)律。單一“主癥+次癥”的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)無法概括所有疾病中證候的發(fā)展變化情況，診斷標(biāo)準(zhǔn)中主次癥的劃分有著明顯局限性和隨意性，不能準(zhǔn)確反映疾病本質(zhì)。證的量化 證的量化實(shí)際是證的診斷標(biāo)準(zhǔn)化的一部分，其實(shí)質(zhì)是量化各種中醫(yī)癥狀，從而使證的診斷實(shí)現(xiàn)量化。癥狀輕重程度的量化主要涉及3個(gè)方面的問題，一是癥級(jí)別越細(xì)越分明越好。不同癥狀的表現(xiàn)形式不同，分級(jí)的難易程度也不同，完全按同樣的級(jí)別量化癥狀是不現(xiàn)實(shí)的。不過，對(duì)同一病證所轄癥狀的量化級(jí)別若是干差萬別，亦不便于操作。在具體病證之內(nèi)，應(yīng)當(dāng)尋求既統(tǒng)一又分明的量化級(jí)別，進(jìn)而確立各癥狀相應(yīng)的量化標(biāo)準(zhǔn)。二是癥狀量化的方法。癥狀量化方法包括考察癥狀出現(xiàn)的頻率、考察癥狀持續(xù)時(shí)間、考察癥狀的性質(zhì)程度、考察癥狀與外界刺激的關(guān)系。上述四種方法不應(yīng)彼此孤立開來，而應(yīng)相互合參，綜合予以量化。在對(duì)具體癥狀實(shí)行量化時(shí)，應(yīng)盡可能通過轉(zhuǎn)換后采用數(shù)字來表達(dá)。三是結(jié)合西醫(yī)癥狀標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)西醫(yī)疾病癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)的借鑒，已經(jīng)在一些證規(guī)范化研究中有所嘗試。這些標(biāo)準(zhǔn)多半是國內(nèi)外學(xué)術(shù)界公認(rèn)的，移植這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)確立中醫(yī)的病證癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)具有重要的啟示作用和應(yīng)用價(jià)值，有利于兩種醫(yī)學(xué)癥狀量化方法的溝通與互補(bǔ)。證的數(shù)量的規(guī)范 證的數(shù)量的規(guī)范，具體包括證的總量的約定、不同類別證的約定和一病所轄諸證數(shù)量的約定。關(guān)于證的總量，似乎將具體的證確定下來，總的證的數(shù)量便明確了。但事實(shí)上，現(xiàn)階段各綜合性規(guī)范中證的總量或相差較大，或相差雖小而各證互相參差者甚多。因此學(xué)術(shù)界應(yīng)通過剔除偽證、統(tǒng)一那些含義相同而稱謂不同的證，進(jìn)而使證的總量大體確定下來。不同類別證的數(shù)量約定，是以證的分類為前提的。凡涉及證的分類問題，都會(huì)遇到兩種情況：一是各類證之間存在重復(fù)現(xiàn)象。這在臟腑證、傷寒六經(jīng)證和溫病諸證中均可見到；二是以證統(tǒng)病還是以病統(tǒng)證的問題。要妥善解決各類證的重復(fù)現(xiàn)象。倘若以病統(tǒng)證，對(duì)證進(jìn)行分類便毫無意義，關(guān)鍵之處應(yīng)在于某病可轄何證。病轄諸證的數(shù)量問題可分為中醫(yī)病轄諸證和西醫(yī)疾病中醫(yī)分型兩類問題，這是對(duì)證進(jìn)行規(guī)范需要一并解決的問題，是中醫(yī)臨床和中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)鍵性問題。處理好病轄諸證的確定性與不確定性的關(guān)系，即一方面必須通過規(guī)范約束和指導(dǎo)人們的專業(yè)行為，另一方面允許學(xué)術(shù)界廣泛的學(xué)術(shù)探索。目前病轄諸證和證的數(shù)量尚缺乏統(tǒng)一的比較科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)統(tǒng)一的考察和修訂方法則是重新對(duì)病轄諸證進(jìn)行考察和修訂的首要前提。難點(diǎn)二：科學(xué)辨證 科學(xué)辨證是指充分利用各種現(xiàn)代科學(xué)成果來提高辨證的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，從而提高中醫(yī)臨床療效，這一工作既包括對(duì)傳統(tǒng)辨證的繼承和發(fā)揚(yáng)，也包括對(duì)各種新技術(shù)在辨證中的運(yùn)用和研究。從理論上說，科學(xué)辨證是證規(guī)范研究成果在臨床工作中的具體運(yùn)用，所以科學(xué)辨證應(yīng)該在證規(guī)范之后才能進(jìn)行。量化辨證量化辨證是數(shù)理方法在中醫(yī)辨證學(xué)中的運(yùn)用，主要是進(jìn)行癥狀、體征等辨證客觀化指標(biāo)的量化過程。在癥狀體征的量化研究中，核心問題是癥狀的量化分級(jí)針對(duì)癥狀出現(xiàn)的多參數(shù)特征，有人提倡進(jìn)行多參數(shù)的綜合量化。各癥狀所賦分值的總和糯該病證的總體癥狀水平積分值，包括相加計(jì)數(shù)法、累積計(jì)數(shù)法和分類計(jì)數(shù)法等。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)本身就具有量化和半定量化的性質(zhì)，因此對(duì)于量化辨證具有重要輔助意義。然而這些指標(biāo)對(duì)辨證的實(shí)際意義尚在研究之中，如何將它們合理地運(yùn)用于臨床辨證是當(dāng)前正研究中的重要工作之一。模糊數(shù)學(xué)辨證模糊數(shù)學(xué)是描述模糊現(xiàn)象的數(shù)學(xué)，它的創(chuàng)立使數(shù)學(xué)的應(yīng)用范圍從清晰現(xiàn)象擴(kuò)展到模糊現(xiàn)象的領(lǐng)域。目前模糊數(shù)學(xué)研究的主要內(nèi)容為模糊關(guān)系、模糊邏輯、模糊語言、模糊綜合評(píng)判、聚類分析、模糊自動(dòng)控制、模糊決策等等。其中模式識(shí)別、聚類分析、綜合評(píng)判等均適用于中醫(yī)的辨證論治。但目前相關(guān)研究主要用于專家系統(tǒng)的開發(fā)和中醫(yī)計(jì)算機(jī)管理等領(lǐng)域，實(shí)際臨床運(yùn)用較少，還需更多研究支持模糊數(shù)學(xué)在科學(xué)辯證中的應(yīng)用。辨證微觀化 辨證微觀化是中醫(yī)辨證發(fā)展必然。中醫(yī)師在臨床工作中同時(shí)使用傳統(tǒng)四診和現(xiàn)代診斷技術(shù)，新技術(shù)對(duì)疾病的入微觀察是對(duì)四診很好的補(bǔ)充材料，在這種情況，如何利用現(xiàn)代診斷技術(shù)的結(jié)果進(jìn)行辨證成為中醫(yī)師們必須面對(duì)的問題。在初步實(shí)踐的基礎(chǔ)上，學(xué)術(shù)界出現(xiàn)了微觀辨證這個(gè)新名詞。辨證微觀化是微觀辨證帶來的新的辨證特點(diǎn)。微觀辨證來源于臨床實(shí)踐工作，是臨床工作的實(shí)際需要，因此微觀辨證存在以經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用為主，缺乏理論支持的問題。不同地區(qū)、不同醫(yī)院甚至不同醫(yī)師使用不同的微觀辨證思路，而其依據(jù)多為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)尤其是該區(qū)域內(nèi)學(xué)術(shù)帶頭人的經(jīng)驗(yàn)，即使有所依據(jù)，也以回顧性資料分析為主，缺少可信度。在這種情況下，有目的的、具有前瞻性的研究就顯得十分有意義。辨證循證化 循證醫(yī)學(xué)是指將病人自身的臨床征象和通過系統(tǒng)研究所得到的外部臨床證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來，將當(dāng)前能夠獲得的最好證據(jù)明智地、精確地用于個(gè)體病人的照顧和臨床決策。其精髓在于尋找可信的臨床證據(jù)并將其及時(shí)運(yùn)用于臨床。循證醫(yī)學(xué)方法還是微觀辨證研究、量化辯證研究、證本質(zhì)研究的利器，通過引入統(tǒng)計(jì)分析方法，并在其指定下周密地設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案，中醫(yī)研究者可以用較少的代價(jià)獲得更具說服力的結(jié)論。同時(shí)，由于循證醫(yī)學(xué)要求判斷標(biāo)準(zhǔn)的同一性，其成果將更有利于同行交流，減少低水平的重復(fù)性工作，促進(jìn)區(qū)域間的協(xié)作，是中醫(yī)辨證研究的最佳助手。摘自：中國醫(yī)藥報(bào)文/王平