從《三因方》看《金匱要略》

摘要：《三因方》是對(duì)《金匱要略》三因之說(shuō)的進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)。本文從“舉三因綱領(lǐng)病證”、“有原文可供對(duì)照”、“補(bǔ)缺漏是資參考”三個(gè)方面對(duì)《三因方》一書(shū)與《金匱》的淵源關(guān)系進(jìn)行了較深入的探討。《金匱》雖有三因之說(shuō)，卻無(wú)三因之實(shí)，陳無(wú)擇將七情概括為內(nèi)因，以補(bǔ)仲景之不足?！度蚍健芬谩督饏T》原文有七、八十處，且有些差異甚大，仔細(xì)對(duì)照、玩味，會(huì)給我們帶來(lái)一些啟悟。由于歷史原因，《金匱》脫簡(jiǎn)甚多，從《三因方》中往往會(huì)得些許補(bǔ)充，這對(duì)理解《金匱》的原文也有一定的參考。

《三因極一病證方論》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《三因方》），成書(shū)于公元1174年。作者陳言，字無(wú)擇，該書(shū)承《金匱要略方論》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《金匱》）的三因之說(shuō)而作進(jìn)一步的發(fā)揚(yáng)，認(rèn)為“醫(yī)事之要，無(wú)出三因”，“倘識(shí)三因，病無(wú)余蘊(yùn)”，故全書(shū)以三因?yàn)榫V，對(duì)脈法、病證、方藥等進(jìn)行了全面系統(tǒng)的論述。書(shū)分18卷，按照病因歸類(lèi)，列180門(mén)，載方1000余首，辨證論治，條分縷析?！端膸?kù)全書(shū)總目提要》曾予以很高的評(píng)價(jià)：“是書(shū)分別三因，歸于一治?！脑~典雅而理致簡(jiǎn)賅，非他家鄙俚冗雜可比”。

據(jù)《三因方》序文所載，早在紹興辛巳（公元1161年），陳無(wú)擇即著有《依源指治》6卷，從書(shū)名可以看出，這是依據(jù)疾病病因進(jìn)行治療的專(zhuān)書(shū)，是臨床常用方劑證治的匯編。書(shū)分81門(mén)，先是敘述陰陽(yáng)、疾病、脈象、病證，其次是病因，還集注《脈經(jīng)》，內(nèi)容相當(dāng)豐富。從書(shū)籍內(nèi)容的比較及時(shí)間先后的過(guò)程看，《依源指治》應(yīng)是《三因方》的初稿或雛形。“君子不示人以璞”，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年悷o(wú)擇對(duì)此書(shū)不甚滿意，故遲遲沒(méi)有付梓。以后，陳無(wú)擇在這個(gè)基礎(chǔ)上繼續(xù)深入，并加以充實(shí)錘煉，終以《三因方》面世。

從年代先后看，《三因方》的成書(shū)當(dāng)在林億校訂《金匱》之后?！度蚍健返摹拔蹇品怖敝杏小敖饏T之言，實(shí)為要道”之說(shuō)，可見(jiàn)陳無(wú)擇對(duì)《金匱》推崇有加，同時(shí)也提示了陳無(wú)擇對(duì)《金匱》相當(dāng)熟悉，書(shū)中不少地方對(duì)《金匱》內(nèi)容的引用，裁剪得當(dāng)，切合實(shí)用。同時(shí)，從后人學(xué)習(xí)和研究《金匱》的角度來(lái)看，這些內(nèi)容又成了重要的參考之一。本文從三個(gè)方面展開(kāi)，略作介紹，以拋磚引玉。

舉三因綱領(lǐng)病證

《三因方》以三因鳴世，書(shū)中分別列《三因論》、《內(nèi)所因論》、《外所因論》等專(zhuān)篇討論三因?yàn)椴　Ｆ洹度蛘摗吩唬骸叭涣?，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合臟腑，為外所因；七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因；其如飲食饑飽……有背常理，為不內(nèi)外因。金匱有言，千般災(zāi)難，不越三條，以此詳之，病源都盡?！睙o(wú)疑，陳無(wú)擇的三因論源自仲景，但細(xì)析內(nèi)容，卻與仲景三因有別。仲景雖有三因之說(shuō)，卻無(wú)三因之實(shí)，只講了外因與不內(nèi)外因。陳無(wú)擇在深入思考仲景三因的基礎(chǔ)上，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》五志太過(guò)致病的理論，提出了“內(nèi)則七情，外則六淫，不內(nèi)不外，乃背經(jīng)?！钡男掠^點(diǎn)，對(duì)病因作了更為完整而簡(jiǎn)明的分類(lèi)。這里，陳無(wú)擇將七情概括為一類(lèi)病因——內(nèi)因，以補(bǔ)仲景之不足，而對(duì)外因與不內(nèi)外因的論述，一仍仲景之舊。

《三因方·六氣敘論》曰：“氣應(yīng)異象，逆順變生，太過(guò)不及，悉能病人”。對(duì)六淫的產(chǎn)生，認(rèn)為是氣（六氣）的太過(guò)不及所致，這與《金匱》中的“未至而至，至而不至，至而不去，至而太過(guò)”說(shuō)法相合。

《三因方·敘中風(fēng)論》提出：“夫風(fēng)為天地浩蕩之氣，正順則能生長(zhǎng)萬(wàn)物，偏邪則傷寒品類(lèi)”。這里的“風(fēng)”與《金匱》的“風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物”的“風(fēng)”相同，均泛指風(fēng)寒暑濕燥火六氣，它是人類(lèi)賴(lài)以生長(zhǎng)不可缺少的氣候環(huán)境。但在一定條件下，又可以變成致病因素，加害于人體?？梢?jiàn)陳無(wú)擇對(duì)病因相對(duì)性的認(rèn)識(shí)，也源于仲景之說(shuō)。在《三因方·外所因論》中也有類(lèi)似敘述：“由是觀之，則知四氣本乎六化，六化本乎一氣，以運(yùn)變而分陰陽(yáng)，反則為六淫?！?/p>

《三因方》中所謂“寒喜中腎”，“暑喜歸心”，“濕喜歸脾”，“故有喜怒憂思悲恐驚，七者不同，各隨其本臟所生所傷而為病。故喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣擊；憂傷肺，其氣聚；思傷脾，其氣結(jié)；悲傷心，其氣急；恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂。”這些也都是在《金匱》基礎(chǔ)上的展開(kāi)，《金匱》原文中如“五邪中人，各有法度。風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上。風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)，食傷脾胃。極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)?！薄皫熢唬何迮K病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病”等，就是對(duì)病邪“親和性”的論述。

可見(jiàn)，陳無(wú)擇的三因論確實(shí)是在《金匱》病因?qū)W說(shuō)的基礎(chǔ)上發(fā)展而成。陳無(wú)擇將仲景之“客氣邪風(fēng)”具體化為“六淫”，并把“客氣邪風(fēng)”稱(chēng)為外因，把“房室金刃蟲(chóng)獸所傷”引申為不內(nèi)外因；同時(shí)，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》五志太過(guò)致病的理論，概括了仲景關(guān)于情志致病的論治，將“七情”稱(chēng)為內(nèi)因。有關(guān)七情內(nèi)傷的認(rèn)識(shí)，雖然在《內(nèi)經(jīng)》中有反復(fù)強(qiáng)調(diào)，在《金匱》中也有具體證治，但在仲景的三因中尚未明確歸入，陳無(wú)擇此舉更為簡(jiǎn)潔了當(dāng)，在當(dāng)時(shí)不失為一種比較明快的歸納方法，誠(chéng)如他自己所說(shuō)：“《金匱》之言，實(shí)為要道。巢氏《病源》，具列一千八百余件，蓋為示病名也。以此三條，病源都盡，不亦反約乎?！?/p>

不管以三因約束所有的病源是否合理，抑或以三因歸納所有的病證是否可能，這里我們至少可以體會(huì)到兩點(diǎn)：一是中醫(yī)臨床經(jīng)過(guò)了隋唐時(shí)期的發(fā)展以后，醫(yī)家有了由繁返約的要求，以利在實(shí)踐中方便掌握；二是仲景之書(shū)對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)家的影響有了一定的廣度和深度，或者說(shuō)是當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)仲景書(shū)的價(jià)值又有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，即用仲景之說(shuō)來(lái)規(guī)范臨床證治是再好不過(guò)的了，《三因方》就是一個(gè)極好的體現(xiàn)。

存原文可供對(duì)照

《三因方》中引用《金匱》內(nèi)容，有相當(dāng)一部分冠有“金匱曰”、“方論曰”或“經(jīng)曰”、“論曰”等，甚至有的地方有“新校正要略者”之稱(chēng)。如此被引用的內(nèi)容，在文字上一般與《金匱》大體相同。如《三因方·內(nèi)所因論》講到：“及觀《金匱》之論，其得為多。肝虛補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥，酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能制腎，腎氣微弱，則水不行，水不行則心火盛，心火盛則肺金受制，肝氣乃舒，肝氣舒則肝病自愈，此補(bǔ)子之意也，肝虛則用此，實(shí)則反之。”這段話在《金匱》首篇第1條原文中出現(xiàn)，文中的“制”，目前《金匱》的版本中作“傷”，兩相對(duì)照，有利于對(duì)原文的正確理解。

《三因方》中更多的是對(duì)《金匱》原文的直接摘引，如《三因方·五臟中風(fēng)證》曰：“肝中風(fēng)，頭目(目閏)，左脅偏痛，嗜甘。心中風(fēng)，翕翕發(fā)熱，食則嘔。脾中風(fēng)，皮肉(目閏)動(dòng)，發(fā)熱，短氣，如醉人。肺中風(fēng)，口燥而喘，身重，脹腫?！薄度蚍健の迮K中寒證》曰：“心中寒之狀，其人如啖韭蒜狀，劇則心痛掣背，背痛掣心，猶如蠱注?！酝隆！薄胺沃泻疇睿餐聺嵯?。”這些文字與《金匱》原文大同小異，或多少有所不同，如肝中寒的內(nèi)容就完全不同。

通過(guò)對(duì)比可以看出，《三因方》在敘證或在治療上有些還勝《金匱》一籌。如《三因方》關(guān)于女勞疸有“中焦熱郁，故能發(fā)黃，下焦氣勝，故額黑，上焦走血隨瘀熱行，大便溏黑，貴勝人有男女同室而浴者，多成此病，攝生之人，不可不知”之說(shuō)，治療以滑石石膏散和硝石礬石散。

再如《三因方》對(duì)肺痿的論治：“身冷，內(nèi)煩，多唾，唇燥，小便反難，大便如爛瓜豚腦狀，欲咳不咳，咳出干沫，唾中出血，心中溫溫液液，上氣，喘滿，或燥而渴者，多因發(fā)汗，利小便，或嘔吐，消渴，數(shù)服快藥，重亡津液，致熱在上焦，故成肺痿。甘草干姜湯，治肺痿，多涎唾，小便數(shù)，肺中冷，必眩，不渴，不咳，必遺溺，所以然者，上虛不能制下也。人參甘草湯，治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。”顯然與《金匱》原文也是同中有異。

另外，《三因方》對(duì)溫經(jīng)湯證的記載：“治沖任虛損，月候不勻，或來(lái)多不斷，或過(guò)期不來(lái)，或崩中去血過(guò)多，不止，及治曾經(jīng)隕墮，損妊娠瘀血停留，小腹中痛，發(fā)熱，下利，手心煩熱，唇口干燥，治小腹有寒，久不受胎。”這些對(duì)臨證如何用好溫經(jīng)湯，也有很大的幫助。

《三因方》所引的《金匱》方，有一部分藥物證治同而方名相異，如麻黃加術(shù)湯為麻黃白術(shù)湯，葛根湯為葛根麻黃湯，黃土湯為伏龍肝湯，桂枝加黃芪湯為桂枝加黃芪五兩湯，芪芍桂酒湯為黃芪苦酒湯，薯蕷丸為大山芋圓，桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯為桂附湯，甘麥大棗湯為小麥湯等等，不一而足。這些方劑名異而證同，但有些則起了變化，如半夏厚樸湯在《三因方》中稱(chēng)為大七氣湯，其主治較《金匱》更加詳細(xì)，曰：“喜怒不節(jié)，憂思兼并，多生悲恐，或時(shí)振驚，致臟氣不平，憎寒發(fā)熱，心腹脹滿，傍沖兩脅，上塞咽喉，有如炙臠，吐咽不下，皆七氣所生。”

粗略統(tǒng)計(jì)，《三因方》中涉及《金匱》原文的地方有七、八十處之多，盡管某些地方差異甚大，但正是這些相異之處，仔細(xì)玩味，多少會(huì)給我們帶來(lái)一些啟悟。

補(bǔ)缺漏足資參考

由于歷史沿革的原因，《金匱》脫簡(jiǎn)甚多，詳略不一。而過(guò)簡(jiǎn)之處，從《三因方》中則往往會(huì)得到些許補(bǔ)充，這對(duì)理解《金匱》的原文也有一定的參考。

如《金匱·五臟風(fēng)寒積聚病》篇脫漏較多，據(jù)《三因方》可以得到補(bǔ)充的有：腎中風(fēng)：“多汗，惡風(fēng)，色如(火臺(tái))，面龐然浮腫，腰脊痛引小腹，隱曲不利?！逼⒅泻骸靶母?月真)脹，四肢攣急，噯噫不通，臟氣不傳，或秘或泄?！蹦I中寒：“色黑氣弱，吸吸少氣，耳聾腰痛，膝下清，拘攣而疼，昏不知人?！逼⒅骸八闹∧[，身重如石，不能自反身?！标悷o(wú)擇本身對(duì)《金匱》這方面內(nèi)容的詳略不一頗感困惑，提出為什么“方論”中有肝著、脾著和腎著，而“心肺不見(jiàn)明文，恐文簡(jiǎn)脫，難以臆補(bǔ)。”

再如《金匱》中的陰陽(yáng)毒，文字簡(jiǎn)略，不足以窺清全貌，而《三因方》中的描述較為詳細(xì)，陽(yáng)毒為病見(jiàn)“躁熱，面赤，咽痛，身斑斑如錦文，下利赤黃，內(nèi)外結(jié)熱，舌焦，鼻黑，類(lèi)如煙煤，妄言，狂長(zhǎng)。多因腸胃躁熱，陽(yáng)氣暴盛，陰氣暴絕，妄服燥藥、熱食所致。”陰毒為病見(jiàn)“手足冷，腰背強(qiáng)，頭疼，腹痛，或煩渴，精神恍惚，額與手背時(shí)出冷汗，音聲鄭重，爪甲、面色青黑，多因脾腎虛寒伏陰，重感于寒所致。”對(duì)陽(yáng)毒的治療有升麻湯（升麻、犀角、射干、黃芩、人參、甘草）和梔子仁湯（梔子仁、赤芍、大青、知母、升麻、黃芩、石膏、杏仁、柴胡、甘草）；對(duì)陰毒的治療有附子散（附子、桂心、當(dāng)歸、白術(shù)、半夏、干姜）和返陰丹（硫磺、硝石、太陰玄精、干姜、桂心、附子）。這里可以體會(huì)，在溫病學(xué)說(shuō)尚未形成體系之前，臨床上對(duì)溫病的證治并非就是無(wú)所作為的。

《三因方》中關(guān)于當(dāng)歸芍藥散證的記載也很精彩：“治妊娠，腹中(疒+丂)痛，心下急滿，及產(chǎn)后血暈，內(nèi)虛，氣乏，崩中，久痢。常服通暢血脈，不生癰瘍，消痰，養(yǎng)胃，明目，益津?！碧崾驹摲诫m出自婦科，但臨床又不必受此局限。

另外，有很多病證《三因方》所出的方劑值得重視，如對(duì)狐惑病有桃仁湯、黃連犀角湯、雄黃兌散；對(duì)酒疸有用桂術(shù)湯（桂心、白術(shù)、枳實(shí)、京豉、干葛、杏仁、甘草）；對(duì)嘔吐有大養(yǎng)胃湯（厚樸、白術(shù)、山藥、人參、橘皮、當(dāng)歸、五味子、藿香、枇杷葉、生姜、大棗、甘草）。還有澤漆湯（澤漆、射干、桑白皮、黃芩、茯苓、白術(shù)、澤瀉、防己）治“石水，四肢瘦，腹腫，不喘，其脈沉”等等。有些方雖然目前難以斷定是否出自仲景，但作為《三因方》提供的資料，完全有理由予以足夠的重視。

《三因方》成書(shū)的年代與林億校訂《金匱》較接近，一般推理陳無(wú)擇應(yīng)當(dāng)看到林億校訂過(guò)的《金匱》，所以書(shū)中會(huì)有“金匱曰”等字眼出現(xiàn)。但當(dāng)時(shí)仲景之書(shū)可能也有別本同時(shí)流行，故《三因方》中有關(guān)《金匱》的內(nèi)容比較散亂，不少語(yǔ)句與相關(guān)內(nèi)容的敘述呈鑲嵌狀。更有方同治異、證同方異、或藥同而方名異、病名同而證異的情況。在歷史上，林億的校訂對(duì)《金匱》的流傳確實(shí)功不可沒(méi)，但令人遺憾的是，現(xiàn)今我們也只能間接地了解到林億的校訂本，從這一角度出發(fā)，《三因方》在《金匱》的學(xué)習(xí)和研究方面所具有價(jià)值就不應(yīng)該低估。

參考文獻(xiàn)

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上海中醫(yī)藥大學(xué)（上海，201203） 張?jiān)倭?楊文喆