西溪書屋夜話錄》淺繹(續(xù)二)

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（接上期）

［原文］一法曰：暖土以御寒風(fēng)，如《金匱》近效白術(shù)附子湯，治風(fēng)虛頭重?？鄻O，不知食味。是暖土以御寒風(fēng)之法。此非治肝，實(shí)補(bǔ)中也。

［淺繹］暖土以御寒風(fēng)，旭高引用《近效》白術(shù)附子湯，并指出“此非治肝，實(shí)補(bǔ)中也”。《醫(yī)門法律》載：“腎氣空虛之人，外風(fēng)入腎，恰似烏洞之中，陰風(fēng)慘慘，晝夜不息，風(fēng)挾胃中濁陰之氣，厥逆上攻，其頭間重眩之苦，至極難耐，兼以胃氣亦虛，不知食味。故方中全不用風(fēng)藥，但用附子暖其水臟，白術(shù)、甘草暖其土臟，水土二臟一暖，則濁陰之氣盡趨于下，而頭苦重眩及不知食味之癥除矣?！鼻乙远戮疄橛鳎^“土中氣暖，其濁陰之氣，自不能出于地，豈能更加于天乎？所以用之而獲近效”。喻氏此論，繪聲繪色，誠可益人智慧不少。

旭高恐人以之治厥陰頭痛，申其為“補(bǔ)中”之法。蓋術(shù)附稟陽剛之性，能迅掃濁陰以復(fù)脾腎之陽。徐彬謂：“水土既暖，陽和之氣可立復(fù)，而濁陰之氣不驅(qū)自下矣?！毙窀咴灾巍皾彡幧瞎リ栁弧敝嬜C，亦取離照以消陰霾之用。已故名中醫(yī)黃文東氏謂：“陽虛之體（或老年人），兼有風(fēng)虛眩暈之癥，也可用溫藥扶陽為主，加入益氣健脾等藥，即用暖土以御寒風(fēng)之法?！贝讼狄姷乐?，宜予珍視。

［程氏歌訣］暖土以御寒風(fēng)法，近效白術(shù)附子湯，風(fēng)虛頭重眩苦極，不知食味服之康。

［原文］一法曰：平肝。金鈴、蒺藜、鉤鉤、橘葉。

［淺繹］平肝法由金鈴、白蒺藜、鉤鉤、橘葉組成。旭高加減治“肝風(fēng)陽氣施張”，上混清竅之疾，顯非《內(nèi)經(jīng)》“驚者平之”之義。張山雷氏謂川楝平肝，“為柔馴剛木之良將”；白蒺藜“定風(fēng)熄火”；鉤鉤輕清而涼，治“肝焰生風(fēng)，氣火上燔”；橘葉清芬，尤為疏達(dá)“肝經(jīng)專藥”，共具“疏達(dá)肝氣，柔馴肝木”之功，氣達(dá)木柔而肝自平。《時(shí)病論》清離定巽法以鉤藤、菊花、桑葉“平其木而定肝風(fēng)”之義，頗類此法。諸藥看似平淡無奇，正合潛齋“其用藥極輕清，極平淡者，取效更捷”之說。張聿青以本法諸藥加菊花、白芍、佛手等行氣平肝，治“氣滯于下，陽升于上”之腹?jié)M作痛，頭昏目眩。黃文東氏謂：“治初起肝胃不和之證，較泄肝和胃法為輕。”堪稱運(yùn)用該法之南針。

［程氏歌訣］平肝蒺楝橘葉鉤。

［原文］一法曰：搜肝。外此有搜風(fēng)一法。凡人必先有內(nèi)風(fēng)而后外風(fēng)，亦有外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)者，故肝風(fēng)門中，每多夾雜，則搜風(fēng)之藥，亦當(dāng)引用也，如天麻、羌活、獨(dú)活、薄荷、蔓荊子、防風(fēng)、荊芥、僵蠶、蠶蛻、白附子。

［淺繹］肝風(fēng)有內(nèi)外之分。外風(fēng)見頭痛惡風(fēng)，肌膚瘙癢，肢體麻木，口眼歪斜或角弓反張等癥。內(nèi)風(fēng)有眩暈震顫，四肢抽搐，語言謇澀或半身不遂諸肝風(fēng)亢逆之表現(xiàn)。二者有時(shí)難以區(qū)分，臨證宜詳加審視。張景岳強(qiáng)調(diào)“亦必四診相參，必其真有外感實(shí)邪，即可以風(fēng)藥論治，否則誤人不小”。

唐宋時(shí)中風(fēng)皆從外風(fēng)立論，至清代則主張內(nèi)外風(fēng)并論。張錫純謂：“自唐宋以來，渾名之曰中風(fēng)。治之者亦不分其內(nèi)中外中，而概以風(fēng)藥發(fā)之，誠乃治斯證者之誤點(diǎn)?！庇^其治外中風(fēng)之“搜風(fēng)湯”與治內(nèi)中風(fēng)之“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯”，而于祛外風(fēng)與熄內(nèi)風(fēng)之間，分界極清，初學(xué)者易于領(lǐng)會(huì)。

旭高所擬搜風(fēng)法，顯系“內(nèi)外風(fēng)并論”。法中天麻，功能“平靖肝陽，養(yǎng)液以熄內(nèi)風(fēng)”。余皆從《臟腑藥式》中擷取。張山雷氏對此頗多微詞，責(zé)其“奇僻”，或與“肝風(fēng)無涉”之說。指其乃隋唐以下，治中風(fēng)不分內(nèi)外，惟“散風(fēng)泄表”一途之陋習(xí)。蠶蛻，據(jù)《中藥大辭典》載，系家蠶起眠時(shí)之蛻皮，主治崩漏、帶下、喉風(fēng)諸疾。該物不僅藥肆無貨，藥物學(xué)亦不載，筆者認(rèn)為可代以熄風(fēng)定驚之蟬蛻。

旭高謂：“肝風(fēng)門中每多夾雜，搜風(fēng)之藥亦當(dāng)引用”。因其深諳辛溫疏散之弊，而醫(yī)案中每僅選2～3味以作輔佐。如諸某之“頭兩邊及巔頂俱痛”；唐某之“腦后脹痛”。同屬外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，只取羌活、防風(fēng)搜風(fēng)，前者外風(fēng)較重，故參茶調(diào)散意；后者系風(fēng)與痰合，且防痱中，故配桑葉、羚角。可證旭高并不專恃辛溫疏散之品以搜肝。黃文東氏謂搜肝法，“乃以熄風(fēng)祛風(fēng)藥物，應(yīng)用于中風(fēng)之癥。搜風(fēng)熄風(fēng)之意，實(shí)非治療肝病之常法”，誠乃經(jīng)驗(yàn)之談。

［程氏歌訣］外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)者，搜肝即是搜風(fēng)旨，羌獨(dú)荊防薄蔓荊，天麻僵蠶白附子。

肝火證治

［原文］肝火燔灼，游行于三焦，一身上下內(nèi)外皆能為病，難以枚舉。如目紅顴赤，痙厥狂躁，淋秘瘡瘍，善饑煩渴，嘔吐不寐，上下血溢皆是。

［淺繹］肝與膽腑同一體用，凡言肝火，膽腑亦多在內(nèi)?！案文懛A厥陰風(fēng)木之氣，以火用事”，故肝病多火。肝火燔灼，則攻沖激烈，而一身上下內(nèi)外皆能發(fā)病。

“肝為萬病之賊”。張山雷謂肝火“肆于上則為眩暈頭痛，巔頂熱痛；郁于中則為胸脅脹滿，胃脘結(jié)痛；侮于下則為腹笥脹滿，少腹疝痛。尤其甚者，則昏厥暴仆，瘛瓘痙直，狂妄笑罵，上屋逾垣”。再參合《筆花醫(yī)鏡》“肝熱之證”，誠難以枚舉。臨床宜詳審病機(jī)，隨癥施治。

［原文］一法曰：清肝。如羚羊、丹皮、黑梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草。

［淺繹］肝火上炎，因肝陽升發(fā)太過，見頭脹痛，面紅目赤，急躁易怒，耳鳴耳聾等癥，治宜清肝。法中以黃芩“瀉肝膽有余之火”；連翹導(dǎo)肝膽“侵?jǐn)_上焦”有余之火；丹皮涼血，為“清肝妙品”；夏枯草疏通厥陰氣滯，能“解內(nèi)熱，緩肝火”。《重慶堂隨筆》謂竹葉（當(dāng)系禾本科青桿竹之葉）“內(nèi)熄肝膽之風(fēng)，外清暑濕之熱”；梔子涼降，“導(dǎo)熱下行”。尤妙在羚羊角善治肝火熾盛之證。張山雷指出，當(dāng)“肝火熾盛，聲色俱厲”之際，“非羚角不能駕馭其方張之勢焰”。清肝法與《臨證指南醫(yī)案》治陸某“君相多動(dòng)，營熱氣偏”之方藥相似。王氏為了強(qiáng)化清熄肝經(jīng)風(fēng)火之力，故以清火熄風(fēng)之黃芩、竹葉易蠶砂、鉤藤、菊葉。

旭高常加減以治肝火化風(fēng)，上干清竅之疾。如楊某肝火內(nèi)郁，氣血消爍，濕熱不化，釀成瘍毒，四肢麻木，眼鼻牽引；李某肝風(fēng)陽氣弛張，兼挾濕熱，上混清竅。皆以本法加通草、赤苓。前者因“濕熱風(fēng)火內(nèi)盛”，復(fù)加滑石、藿香、絲瓜絡(luò)化濕通絡(luò)；后者系陰虛風(fēng)陽上擾，更配山梔、左慈丸清熱滋腎潛陽。筆者以白芷、苦丁茶易羚角，合《溫病條辨》之翹荷湯，治療“燥氣化火，清竅不利”之眩暈?zāi)砍?，鼻咽燥痛，每獲良效。

［原文］一法曰：瀉肝。如龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當(dāng)歸龍薈丸之類。

［淺繹］肝火為龍雷之火，性易升騰，耗陰動(dòng)風(fēng)，變幻莫測。當(dāng)肝火燔灼，氣焰囂張之時(shí)，使人之一身上下內(nèi)外皆能發(fā)病。此際當(dāng)以瀉肝火之峻劑，如瀉肝湯、龍薈丸之類，息其暴而制其橫，使不欺凌他臟。

何秀山謂龍膽瀉肝湯，為“涼肝瀉火，導(dǎo)赤救陰之良方”。凡肝氣有余，發(fā)生膽火者，癥多口苦脅痛，耳聾耳腫，陰濕陰癢，溺血赤淋，甚則筋痿陰痛諸癥皆治之。張山雷謂當(dāng)歸龍薈丸功能“蕩其蘊(yùn)熱，瀉其潴穢，使肝火從二便分消”，用治肝經(jīng)實(shí)火阻塞經(jīng)絡(luò)臟腑之頭痛眩暈，巔頂熱痛，耳脹耳聾，驚悸搐搦，躁擾狂越，便秘溲赤諸癥。又謂瀉青丸專為肝膽實(shí)火而沒，自當(dāng)以瀉火降熱為主?！岸骸⒎?、羌活，溫升太過，寧非煽其風(fēng)而助其威？”因而指責(zé)汪昂以“搜肝風(fēng)藥而散肝火”，為火上加油手段。張氏雖立言偏激，但可供臨床用藥參考。

秦伯未氏謂三方，皆“用于肝火實(shí)證，同為苦寒直折法……三方的特點(diǎn)是：龍膽瀉肝湯兼利小便，當(dāng)歸龍薈丸能通大便，瀉青丸具有疏散風(fēng)火，而無通利二便的作用?！贝苏撗院喠x賅，初學(xué)者較易領(lǐng)會(huì)。

此三方屬苦寒峻劑，張山雷氏稱其為“伐肝之利器”，非肝經(jīng)實(shí)火，切勿妄投。臨證須詳審病機(jī)，隨癥而施。有關(guān)資料謂龍膽瀉肝湯加減，用治肝膽實(shí)火上炎之五官炎癥及高血壓；肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)之黃疸型肝炎、膽囊炎及帶狀皰疹；肝經(jīng)濕熱下注之急性泌尿系感染、盆腔炎、前列腺炎等癥。而瀉青丸可治肝經(jīng)郁火之多種目疾。

當(dāng)歸龍薈丸藥雖猛峻，用之得當(dāng)，亦每起沉疴。秦伯未氏謂：“對于肝火沖激引起的神志不靈，發(fā)狂譫語，驚悸抽搐，尤有專長?！比缬鞑灾谓?jīng)閉年余，發(fā)熱食少，肌削多汗之“奇癥”，謂“宜極苦之藥，以斂其血入內(nèi)，則下通沖脈”，服后果熱退經(jīng)行汗止。王孟英對龍薈丸，“用之最廣，肝氣用之，肝火用之，肝風(fēng)亦用之”。該丸藥肆無貨，筆者每以蘆薈0.3g～1g，用藥汁送下，至大便溏瀉為度。曾治愈肝火動(dòng)風(fēng)煽痰之“小腦蚓部占位病變”與“垂體腫瘤”各1例。

［程氏歌訣］肝火游行于三焦，上下內(nèi)外無不到，清肝羚羊丹梔芩，竹葉連翹夏枯草，瀉肝當(dāng)歸龍薈丸，龍膽瀉肝瀉青合。

［原文］一法曰：清金制木。肝火上炎，清之不己，當(dāng)制肝，乃清金以制木火之亢逆也，如沙參、麥冬、石斛、枇杷葉、天冬、玉竹、石決明。

［淺繹］肝火為病，清之不應(yīng)者，多系胃陰虧虛，所謂“津液久已乏上供”養(yǎng)肺之職，使肺失清肅，形成“金病不能制木，木火自必刑金”之病理。見咳嗽，口干唇燥，不思飲食，大便干燥，舌干少津，甚則干呃嘔逆諸癥，治遵葉氏“補(bǔ)胃陰以杜木火乘侮”，法以清金制木。

該法從益胃湯化裁。胃體陽而用陰，吳瑭取益胃湯之甘涼以“益胃用”，曹炳章稱其“救胃即是救肺”。由于木火亢逆，旭高于沙參、天冬、麥冬、玉竹、石斛等甘寒益胃之中，更加石決明、枇杷葉。張錫純謂石決明之涼鎮(zhèn)，“俾肝氣肝火不妄動(dòng)，自能下行”；《重慶堂隨筆》稱枇杷葉“保柔金而肅治節(jié)”，合之，具清金制木之功。縱觀全方，滋陰有余，泄火不足。筆者認(rèn)為可加青黛、蛤粉及少量枯芩，加強(qiáng)清肝之力，供參考。

［程氏歌訣］肝火上炎清不己，清金制木內(nèi)經(jīng)出，沙參石斛天麥冬，玉竹杷葉石決好。

［原文］一法曰：瀉子。如肝火實(shí)者，兼瀉心，如甘草、黃連。乃“實(shí)則瀉其子也?！?/p>

［淺繹］趙術(shù)堂云：“心為肝之子，瀉心火者，以瀉子也?！备涡詣傘?，每易恣凌他臟。肝火固可沖心，亦可加重自身之病變，治遵“實(shí)則瀉其子”之法，以瀉心火。法中黃連苦寒，固瀉心火，但有化燥傷陰之弊，即佐甘草之甘以緩之。且“甘苦化陰”，使瀉火而不傷陰。

張山雷謂：“肝之子為心火，凡瀉心之藥，未有不能兼瀉肝火者”，如黃連、丹皮、梔子之類?！锻ㄋ讉摗份d：“實(shí)火宜瀉，輕則梔、芩、連、柏，但用苦寒以清之；重則硝、黃、龍、薈，必須咸苦下走以瀉之?！弊C明該法所治，非肝經(jīng)實(shí)火重證，故旭高多用治本虛標(biāo)實(shí)之證，從配阿膠、黃芩等治“腎水不足，君火上炎，相火下熾”之陽事易舉，陰精易泄；合玉女煎清胃滋腎治“陽明氣血兩燔”之消渴，即可證之。但須知此與當(dāng)歸龍薈丸等所瀉之肝經(jīng)實(shí)火有別。

［程氏歌訣］瀉子黃連與甘草。

應(yīng)城市中醫(yī)醫(yī)院(湖北，432400)彭景星 彭慕斌