幾例不當(dāng)聯(lián)合用藥解析

黎春輝

臨床藥師參與病區(qū)查房，深入臨床一線，在臨床用藥實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的不合理用藥問(wèn)題，能促進(jìn)藥物的合理使用，確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理?，F(xiàn)將我們醫(yī)院臨床藥師在查房中發(fā)現(xiàn)的幾例不合理聯(lián)合用藥病例解析如下。

地高辛、六神丸、羅紅霉素聯(lián)用不當(dāng)

患者男，64歲，因心力衰竭入院。一直服用地高辛0.25毫克/天，心衰癥狀控制較好，心率72次/分。后因急性咽喉炎，服用六神丸，每日3次，每次10粒及羅紅霉素150毫克，兩次/天。3天后患者心率減至50次/分，并出現(xiàn)惡心、厭食、腹瀉。

臨床藥師會(huì)診后認(rèn)為，這是由于藥物聯(lián)用不當(dāng)引起。①六神丸含蟾酥，有類(lèi)似于地高辛的強(qiáng)心作用，與地高辛合用，強(qiáng)心作用增強(qiáng)。②羅紅霉素能抑制P糖蛋白，而P糖蛋白在腸和腎內(nèi)是一個(gè)藥物輸送泵，通過(guò)抑制P糖蛋白，減少地高辛泵回腸腔及抑制地高辛在腎小管的分泌，增加地高辛吸收，使其血藥濃度升高。三藥合用，會(huì)引起地高辛中毒癥狀，出現(xiàn)胃腸道癥狀，心率減慢。

立即停用上述藥物，4天后，患者心率70次/分，隔日再給地高辛0.2毫克，無(wú)不適。

氧氟沙星與芬必得聯(lián)用不當(dāng)

患者男，56歲，左脛骨骨折，醫(yī)囑予以氧氟沙星0.2克靜滴，兩次/天；芬必得300毫克，口服，兩次/天。當(dāng)晚患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、失眠，并抽搐1次。

臨床藥師會(huì)診后認(rèn)為，這是由于藥物聯(lián)用不當(dāng)所致。①氧氟沙星對(duì)老年腎功能減退患者，特別是有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及癲癇病史者慎用?；颊邽槔夏昊颊?，既往曾有過(guò)顱腦外傷病史。②氧氟沙星靜滴時(shí)須緩慢滴注，每200毫克靜滴時(shí)間不得少于30分鐘，且必須盡量安排在白天完成?；颊呦挛缛朐?，護(hù)士圖方便，兩次藥安排在一次性40分鐘內(nèi)輸完。③氧氟沙星經(jīng)腎排泄，對(duì)老年腎功能減退患者，藥物經(jīng)腎排泄少，靜滴速度快，易引起蓄積。④由于氧氟沙星透過(guò)血腦屏障，腦脊液濃度高，通過(guò)抑制中樞性抑制遞質(zhì)γ-氨基丁酸，可引起患者激動(dòng)、失眠、頭暈、頭痛、眩暈。⑤氧氟沙星與非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥合用時(shí)，中樞作用增強(qiáng)，可引起患者幻聽(tīng)、抽搐癥狀。

立即停用氧氟沙星，改用頭孢唑啉。第二天患者無(wú)不適，平靜入睡。

腎結(jié)石治療藥物配伍不合理

患者男，82歲，腎結(jié)石。醫(yī)囑予以5%葡萄糖500毫升，山莨菪堿10毫克，維生素B60.2克，靜滴，兩次/天；5%葡萄糖500毫升，維生素C2.0克，維生素K130毫克，靜滴，1次/天；5%葡萄糖氯化鈉500毫升，維生素C2.0克，肌苷0.4克，靜滴，1次/天。3天后患者腰痛癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)急性尿潴留，排尿困難，體溫升高。

臨床藥師查房后認(rèn)為，這是藥物配伍不當(dāng)引起。①患者為老年男性前列腺增生患者（有前列腺增生病史20年），且年老體虛，山莨菪堿應(yīng)慎用。山莨菪堿用藥后易致前列腺充血導(dǎo)致急性尿潴留，引起排尿困難。②夏季氣候炎熱，出汗多，山莨菪堿因抑制汗腺分泌，引起閉汗，可使患者體溫升高。③維生素B6與鹽酸山莨菪堿同用產(chǎn)生藥理拮抗，屬配伍禁忌。④維生素K1具有氧化性不能與具有還原性稀醇結(jié)構(gòu)的維生素C配伍，合用會(huì)產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使兩者療效減弱或消失。⑤維生素C具有酸性，肌苷為堿性物質(zhì)，與酸性維生素C直接混合易產(chǎn)生變色、渾濁、降效，兩藥不宜聯(lián)用。⑥大量維生素C可引起尿酸鹽、半脘氨酸鹽或草酸鹽結(jié)石，對(duì)腎結(jié)石患者維生素C應(yīng)慎用。

與臨床醫(yī)師商討后，立即停用山莨菪堿、維生素B6、維生素C等配伍禁忌藥，同時(shí)肌注新斯的明1毫克，患很快排出尿液。3天后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1星期后治愈出院。

奧美拉唑與一些藥物配伍不當(dāng)

奧美拉唑膠囊和硝苯地平緩釋膠囊或硝苯地平控釋片或健脾生血丸等藥同時(shí)服用，引起患者血壓波動(dòng)控制不好，補(bǔ)血療效差。藥師指出，奧美拉唑與上述藥物不宜同用。①緩釋、控釋制劑受pH值影響較大，奧美拉唑強(qiáng)烈抑酸作用造成胃內(nèi)偏堿性環(huán)境，使緩釋、控釋系統(tǒng)受到破壞，使主藥硝苯地平溶出加快，藥理作用增強(qiáng)，并失去長(zhǎng)效，緩釋作用，造成患者血壓波動(dòng)，控制不好。②健脾生血丸中鐵劑的吸收依賴(lài)于胃酸的存在，F(xiàn)e3+在胃酸的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)镕e2+才被吸收，奧美拉唑的抑酸作用影響鐵劑的吸收，故不宜合用?？赏瑫r(shí)服用維生素C幫助鐵劑的吸收，同服維生素B6減輕其胃腸道副反應(yīng)。對(duì)潰瘍病患者可換用鉍劑，該藥不抑酸。

（作者為湖南省岳陽(yáng)市中醫(yī)院臨床藥學(xué)室主任）