糖尿病需要醫(yī)患的共同“管理”

本報記者　吳若琪

目前，糖尿病對全球人類健康的威脅正日趨嚴重，中國更是糖尿病大國。全國性流行病調查資料顯示，在過去的20多年里我國糖尿病患病率至少增長了4倍；據國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）估算，2007年我國糖尿病患者人數約為3980萬，位居世界第二位。因此，制定適合中國人群的糖尿病防治策略已經成為我國糖尿病學界的迫切任務。

2007年版《中國2型糖尿病防治指南》（以下簡稱《指南》）充分利用國際和國內最新的糖尿病研究結果，以2005年國際糖尿病聯(lián)盟-西太平洋區(qū)（IDF-WPR）的《2型糖尿病實用目標與治療》為基本模板，并結合中國2型糖尿病患者的特點、防治現狀、衛(wèi)生資源和經濟基礎等，制定了更新、更嚴格地全面管理血糖、血壓、血脂的靶目標，對臨床醫(yī)生的糖尿病防治工作起到了指導性作用。

在《指南》中，糖尿病管理被提到了一個很重要的地位。那么，如何做好糖尿病的管理呢？記者采訪了解放軍總醫(yī)院內分泌科主任、解放軍內分泌學專業(yè)學會主任委員、中華醫(yī)學會糖尿病學會副主任委員、北京糖尿病學會副主任委員、主任醫(yī)師陸菊明教授。

五大要素替代三駕馬車

陸菊明告訴記者，糖尿病目前是不能做到徹底治愈的，且長期高血糖勢必導致慢性并發(fā)癥的出現。因此，糖尿病治療的近期目標就是控制血糖，防止出現急性代謝并發(fā)癥，遠期目標則是通過良好的血糖控制達到預防慢性并發(fā)癥的發(fā)生和進展，提高糖尿病患者的生活質量。為達到這一目標，醫(yī)務工作者應建立完善的糖尿病教育和管理體系，并為患者提供生活方式干預和藥物治療的個體化指導。

以往，藥物治療、飲食控制和運動是醫(yī)學界公認的治療糖尿病的“三駕馬車”，即通過這三個方面對糖尿病患者進行管理，三者缺一不可。然而，隨著醫(yī)學界對糖尿病的進一步研究發(fā)現，僅靠這三個方面還是不足以做到長期有效地控制血糖及預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。為此，新《指南》關于糖尿病的管理部分中，除了原有的藥物治療、飲食控制和運動這三項外，還特別提出了糖尿病的教育和自我血糖監(jiān)測這兩項措施，共同組成了糖尿病管理的五大要素。

這五大要素的提出，在糖尿病管理中加強了患者自身的參與度，幫助患者提高對糖尿病這一慢性疾病、全身性疾病的認識，減少了藥物治療的盲目性和隨意性。五大要素的實施與糖尿病管理體系的建立密不可分，新版《指南》對這管理體系提出了詳細的要求。

糖尿病教育需要醫(yī)患共同參與

陸菊明指出，糖尿病的不同階段在處理上有著巨大差異，因此管理好糖尿病是一門綜合的科學藝術。在各種各樣的疾病當中，糖尿病是最需要病人進行自我管理的。糖尿病的治療不單單是醫(yī)生和護士等專業(yè)人員的事情，患者在治療中更是起到了關鍵的作用。如果醫(yī)生告訴患者該吃什么不該吃什么，可患者并不遵從；或者醫(yī)生告訴患者該如何使用胰島素，可患者聽不明白、掌握不了，都會給糖尿病的治療帶來困難。而糖尿病治療恰恰需要綜合的多方面的管理，缺少任何一個環(huán)節(jié)都會影響最終的療效。很多糖尿病的病人除了血糖高以外，還常伴有血壓高、血脂高、肥胖等危險因素，如果只控制血糖而不注重控制血壓、血脂、體重等，同樣會導致各種慢性并發(fā)癥的出現。另外，對于如何飲食控制、運動需要多大的量等問題，都需要專業(yè)的醫(yī)務工作者對糖尿病患者進行指導，同時也需要患者的積極配合。

《指南》中特別強調，有條件的單位要建立一個糖尿病管理團體，由不同學科的人員組成，共同對糖尿病患者進行治療。其目的就是為了使每位糖尿病患者一旦確診，就能受到有針對性的糖尿病教育，接受個體化的治療、飲食控制和運動指導等。這個團隊最好有一名受過專門培訓的糖尿病教育護士，還應包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?？漆t(yī)師）、營養(yǎng)師和患者本人，必要時還可有眼科醫(yī)生、心血管醫(yī)生、腎病醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、產科醫(yī)生和心理學醫(yī)生等。這樣的教育和指導應該是長期的和隨時隨地進行的，以確保所有患者都能進行咨詢和得到及時的正確的指導。

對糖尿病患者的教育指導應包括生活、學習和工作等各個方面，方式也是多樣的，如定期開設講座，開通熱線電話，設立教育中心，甚至進行臨床藥物觀察也能達到對患者教育指導的目的。在教育內容方面，除了指導患者如何自行注射胰島素，如何用藥、換藥外，還應建立個人管理檔案，制定個體化的治療目標、個體化的生活方式干預措施和飲食計劃，規(guī)律運動和開出運動處方，自我血糖監(jiān)測，預防低血糖、應激狀態(tài)等。比如，不同年齡血糖控制不同，對剛發(fā)現的年輕的2型糖尿病患者和已患病多年有各種并發(fā)癥的老年患者，對后者血糖的控制就不必如前者那樣嚴格。對有些特殊職業(yè)的糖尿病患者血糖控制也有所不同，如患有糖尿病的司機的血糖不宜過低，防止低血糖的發(fā)生就非常重要。

解放軍總醫(yī)院內分泌科做過一部分糖尿病患者的調查，發(fā)現堅持聽課和學習的糖尿病患者血糖控制良好率明顯高于未聽課和學習的患者。這里的血糖控制良好率是指糖化血紅蛋白達到6.5%以下的患者百分比，前者良好率可以達到60%，而一般患者群良好率只有20%~30%。這些數據說明，糖尿病教育對血糖的控制和糖尿病并發(fā)癥的預防起著舉足輕重的作用。

血糖監(jiān)測有助血糖控制

陸菊明指出，血糖的自我監(jiān)測是控制血糖達標的重要措施，也是減少低血糖風險的手段。糖尿病患者的血糖管理最為復雜和艱難，《指南》中強調了血糖自我監(jiān)測的重要性，并對不同病情不同治療方法的患者區(qū)別對待，監(jiān)測頻次也不同。這樣做不僅有利于合理分配資源，還最大限度地滿足了患者監(jiān)測血糖的需要。

隨著現代技術的發(fā)展和血糖測量儀的不斷改進，目前，患者在家中通過使用血糖測量儀進行自我監(jiān)測血糖已經成為了可能?，F在的血糖測量儀不僅方便、安全、質量有保證，而且其準確性也大大提高，得到臨床的認可。在開始自我監(jiān)測前，患者應由醫(yī)生或護士進行檢測技術和檢測方法的指導，包括如何操作血糖測量儀，何時監(jiān)測，監(jiān)測頻率以及如何記錄監(jiān)測結果。醫(yī)生或糖尿病管理團隊每年應檢查1~2次患者自我血糖檢測技術和校準血糖測量儀，指導患者血糖變化后如何調節(jié)藥物或胰島素治療。

糖尿病的血糖監(jiān)測中，糖化血紅蛋白（HbA1c）的測量起著至關重要的作用，已經成為反映血糖長期控制好壞的金標準，也是臨床決定是否要更換治療的重要依據。HbA1c是反映近3個月的血糖平均值，因此在治療最初每三個月檢測一次，一旦達到治療目標，就可以半年檢測一次。需要注意的是，HbA1c測定方法要標準化，要采用國際上認可的儀器和方法。這樣做是十分必要的，標準檢測不僅能正確反映病情，而且有利于與國際接軌，進行控制狀態(tài)比較，也有利于論文發(fā)表。

飲食控制等仍然不可忽視

陸菊明指出，營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎，也是目前我國存在的一個大問題。我國食物品種多，地區(qū)差異大，個人的習慣也大不相同。但有一條共同的原則就是要均衡飲食、合理營養(yǎng)。肥胖者應在一定時間內降低體重的5%~10%，5%是最低標準，否則就沒有達到營養(yǎng)治療的目標。但對于有些特別肥胖者，在第一階段（6個月左右）體重要求減少10%左右，然后再根據標準體重重新評估，設定下一個目標，最終目標是標準的體重。

糖尿病患者是否能飲酒曾有過爭論，現在已經基本確定了，即適量飲酒有一定益處。適量的飲酒能改善胰島素敏感性，改善糖的代謝?！吨改稀分幸?guī)定了糖尿病患者的每日飲酒量，但這些數據來自西方，中國人是否合適尚無證據，只能作為參考。另外還要注意，有些人（包括大部分女性）本來不喝酒，不是說他們得了糖尿病就需要少量飲酒了，《指南》規(guī)定的飲酒量主要是針對原已飲酒者。

限鹽和戒煙在《指南》中已經提出了明確要求，已無爭議。體力活動的重要性眾所周知，應列為糖尿病教育和患者自我管理的一部分。

無論患者還是醫(yī)務工作者，只有充分認識到了糖尿病管理的重要性，積極參與糖尿病的教育，才可能最大限度地控制血糖，預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量。