使用十八反 犯禁還是突破

本報記者 馮磊

作為一名住院醫(yī)師，小張在學習完已故著名中醫(yī)焦樹德教授治療強直性脊柱炎的臨床經驗后，躍躍欲試。然而，其上級醫(yī)師卻囑咐他使用相反的藥物時要小心謹慎，于是，半夏與附子同用的經驗成為他不可逾越的鴻溝。

在學習中醫(yī)之初，“十八反”的禁忌歌訣就熟記在心?！鞍胧V貝蘞及攻烏”，烏頭（包含附子）不能與半夏、貝母、瓜蔞、白蘞、白及合用，用之則反?？粗墨I的報道及資深醫(yī)生的熟練應用，他猶豫不決。

實際上，在中藥的使用上，某些我國藥典明確規(guī)定不宜合用的藥物和臨床的使用狀況已經脫節(jié)，在年輕醫(yī)生中禁止配伍的中藥有時成為屢起沉疴的靈丹妙藥，敢不敢使用配伍禁忌的藥物常成為一些醫(yī)生炫耀的資本。

對于中藥十八反的配伍研究，在政策和臨床中緩慢前行。

相反藥物使用歷史悠久

長期以來，十八反配伍可產生或增強毒性歷代相傳，成為十八反的主要涵義。

對于每個學習中醫(yī)的人來說，配伍禁忌是必須掌握的內容，這個古老命題時常給人們帶來疑惑。截至目前，無論文獻資料、臨床觀察或實驗研究，均未得出一致結論，以致于給藥政管理、臨床用藥帶來很多混亂。

然而，張仲景卻用赤丸方（烏頭、半夏同用），甘遂半夏湯(甘遂、甘草同用)治療疾病，后世許多著名方書皆載有反藥并用方。《藥典》2005版亦載反藥并用成方數(shù)首，現(xiàn)在很多醫(yī)生用這類方劑多以其相反相成的作用而治痼疾險癥。

中藥配伍最早記載見于《神農本草經·序例》中，“凡此七情，合和視之，當用相須、相使者良，勿用相惡相反者。若有毒宜制，可用相畏相殺者，不爾，勿合用也”?！侗静菥V目》釋曰：“相惡者，奪我之能也……相反者，兩不相合也”。但因《神農本草經》早佚，其具體的禁忌配伍藥物已難以考證。

其后，《蜀本草》謂《本經》365種藥物中相惡者60種、相反者18種。《本草經集注》載反藥20種，與后世流傳的18反藥物基本一致。

漢晉以降，歷代典籍對配伍禁忌的記載略有出入，如唐《新修本草》載反藥18種，宋《證類本草》載反藥24種。在歷史沿革中，相畏、相惡、相反一度產生名稱上的混用。至金元后，逐漸形成以十八反、十九畏為主的配伍禁忌。由于存在不同基原、入藥部位、炮制品等問題，實際反藥數(shù)目不限于37種。

針對此問題，天津中醫(yī)藥大學周鵬、張艷軍撰文指出，《中華人民共和國藥典》所標注的配伍禁忌也不盡相同。1963年版標注中藥不宜同用者27種；1977年版標注不宜同用者39種；1995年版標注不宜同用者40種；2000年版標注不宜同用者44種；2005年版標注中藥不宜同用者47種；2010版標注不宜同用者56種。可見，對某些藥物配伍的宜忌，藥典記載時有出入。

這種變化導致醫(yī)生用藥相當謹慎，在臨床中，使用相反的藥物配伍治療疾病，各醫(yī)院都有自己的規(guī)定，也是資深醫(yī)生的專利。

現(xiàn)代配伍使用療效顯著

“十八反”雖屬于配伍禁忌，但自古以來在同方配伍、臨床醫(yī)案中屢見不鮮，且屢獲良效，而在現(xiàn)代臨床實踐中亦不乏其例。如名醫(yī)蒲輔周老先生、國醫(yī)大師朱良春、四川名醫(yī)林通國、山西名醫(yī)李可等應用“十八反”涉及的藥物取得確切療效。

中華中醫(yī)藥學會副會長、解放軍總醫(yī)院楊明會教授曾撰文指出：“十八反”在古今臨床實踐中的廣泛應用表明，其不是絕對的中藥配伍禁忌，若用之得當，不僅未見毒性，還能增強療效。

他對“十八反”進一步提出質疑：所載醫(yī)籍中均未說明中藥“十八反”到底是哪方面相反，對其“相反”的實質，古人并沒有任何具體記載。從傳統(tǒng)中藥藥性理論的性味歸經和功效上分析，如半夏、貝母、瓜蔞、白蘞等同反烏頭，但前四種藥是不同種屬的植物，其性味歸經、功能主治也各異，為何均反烏頭？

海藻與昆布的種屬及性味、主治基本相同，且二者常同用，為何海藻反甘草，而昆布不反甘草？

藥物品種、研究方法不一導致混亂

周鵬提出，相關藥物品種基原不清是研究配伍禁忌的首要問題。而其本源是歷代本草記載不一，歷史用藥變遷所致。

如，烏頭包括毛茛科川烏、制川烏、草烏、制草烏，并涉及不同入藥部位（天雄、附子等）；貝母包括百合科浙貝母、川貝母、伊貝母、平貝母，并涉及土貝母(葫蘆科)；芍藥包括毛茛科白芍、赤芍；瓜蔞包括葫蘆科全瓜蔞、瓜蔞子、瓜蔞皮，并涉及其根天花粉，這些藥物之間是否不能配伍使用，也需要現(xiàn)代藥理證實。

這就出現(xiàn)了新的問題，要將這些藥物配伍與否的療效區(qū)別開來，系統(tǒng)、規(guī)范的研究方法同樣重要。目前的情況是，研究人員各自為戰(zhàn)，在不同的實驗條件下得出的結果不甚一致，或者實驗結果與臨床觀察不一致，甚至出現(xiàn)相反的研究結果。

中國中醫(yī)科學院高曉山研究員曾對1986年前30年間“十八反”、“十九畏”的實驗研究進行了統(tǒng)計，在108篇研究文獻中，禁忌配伍后未見毒性增加者占82篇，有條件地增加毒性者占16篇，增加毒性者僅有10篇。

諸多研究因缺乏全面系統(tǒng)性，以致難以評價傳統(tǒng)禁忌配伍是否應當禁忌。同時，古人對配伍禁忌的記載，不排除確是反復臨床實踐后的經驗積累、特殊條件下使用產生的毒副反應，也不排除僅是個案毒副反應。

文獻考證、系統(tǒng)規(guī)范的研究方法

亟待建立

要解決上述問題，還要文獻研究和現(xiàn)代藥理研究相結合。

專家認為，應對歷代關于中藥配伍禁忌的文獻資料進行全面整理，開展相關藥物品種基原的研究，特別是對古籍記載不一致的藥物、古今用藥中存在基原變遷的藥物、多基原的藥物、多入藥部位的藥物等進行考證，以明確配伍禁忌所涉及的藥物品種與基原。對于仍難以確定的品種，寧可放寬標準，將其納入疑似配伍禁忌的范圍，結合后續(xù)的化學、藥理、毒理實驗以進一步研究考察。

然而，在相關研究沒有明確前，楊明會的觀點更值得我們思考：毒藥、反藥用于臨床，用之得當則治病，用之不當則害命。我們雖不能認為反藥合用有毒而萬不可用，也不能一味地使用反藥來治療所有疾病。