從少陽論治抑郁癥

張懷亮

中醫(yī)學并無抑郁癥的病名，類似描述多見于郁證、臟躁、百合病、梅核氣等病證中，現(xiàn)代中醫(yī)《內(nèi)科學》一并將其納入郁證的范疇。抑郁癥的發(fā)病機制常以肝氣郁結(jié)為核心，多數(shù)醫(yī)家從肝而論，認為七情所傷是抑郁癥的病因，肝氣郁滯是抑郁癥發(fā)病的始動環(huán)節(jié)。亦有以腦神被擾立論，有以中焦為主，有以腎精為根本。以上這些觀點從不同側(cè)面解釋了抑郁癥不同階段的病理機制。

筆者認為，《傷寒論》中“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，……小柴胡湯主之”，明確指出少陽病中可有神志、行為和消化道異常癥狀。以今日眼光來看，抑郁癥中也常見胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等癥，提示抑郁癥和少陽樞機之間有著密切聯(lián)系。小柴胡湯為《傷寒論》和解少陽之主方，有疏利三焦、調(diào)達上下、和暢氣機之功。筆者臨證喜以小柴胡湯為主方加減用于抑郁癥的治療，常獲良效。

病機：相火失常是基礎

所謂相火，為人身之動氣，屬生理之火，為發(fā)生之根，溫煦之源，機體生生不息的機能活動之所系。在正常情況下，相火動中見靜，藏于下焦，守位稟命，有平調(diào)人體陰陽、溫煦臟腑氣化的作用。相火在生理狀態(tài)下是源于命門，散布臟腑，對身體是無害的。然而若情志失調(diào)，所欲不遂、郁怒不解或憂愁所傷，導致五臟氣機不和、肝失疏泄、膽失條達、樞機不運，則陽氣內(nèi)聚，壅而不散，致相火不足，不能發(fā)揮其推動和激發(fā)機體臟器活動的作用。相火失位則君火不明，木病及子則膽心同病，臨床中分別表現(xiàn)出情緒、認知和行為的異常。

抑郁癥是一種精神狀態(tài)低落和生理活力降低的疾病，主要表現(xiàn)為心境低落，興趣和愉快感喪失，勞累感增加和活動減少的精力降低。以現(xiàn)行公認的抑郁癥診斷標準概括其臨床特點為：以悒悒不樂、對日常生活喪失興趣、無愉快感為主的情感障礙，多不伴焦慮、煩躁，以精力減退、思考能力下降、神疲乏力、行為懶散為主的思維和運動遲緩，同時可兼腹脹納呆、面色灰滯、失眠、早醒或睡眠過多，這些癥狀絕大部分與相火輸布失常有關。另一部分患者伴有心煩急躁、坐臥不寧的表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學稱其為“激越性抑郁癥”，與少陽郁遏而膽火上炎有關。據(jù)其發(fā)病機制和臨床表象的不同可將以上證候分為少陽郁遏和少陽不樞、心陽受損幾類。

少陽郁遏 少陽樞機不運，陽氣內(nèi)聚、壅而不散，相火郁遏，臨床可表現(xiàn)出情緒、認知和行為的異常。其一，“氣有余便是火”，“火性炎上”，少陽郁遏日久，火氣壅盛則鼓張外顯，表現(xiàn)為頭痛頭暈、失眠多夢、急躁、心煩易怒、耳鳴、口苦咽干等膽火上炎之象；其二，相火失宣，不能發(fā)揮其推動和激發(fā)機體臟器活動作用，則可表現(xiàn)出精神抑郁、情緒低落、精神委頓、心情沮喪。

少陽郁遏、膽火上炎 情志失調(diào)，所欲不遂，致肝氣失疏，膽失條達，少陽鼓動無力，樞機閉塞，則相火內(nèi)郁不伸，遂成病理之火；膽火內(nèi)盛，失其中正之性，則情緒不寧、焦慮、易激惹；膽火循經(jīng)上走，擾動心神，則心煩、失眠多夢；膽熱木郁，克脾犯胃，胃納呆滯，則嘈雜吞酸；少陽經(jīng)脈循走胸脅，左右互用，為三焦水火氣機升降之道路，今樞機不運，相火內(nèi)郁不伸，則胸脅苦滿；若少陽郁閉日久，三焦水道不通，津留成濕，濕聚成痰，痰火互結(jié)，擾亂心神，則可加重失眠多夢、懶動嗜臥、易激惹、急躁、心煩、多怒等精神、軀體行為方面的癥狀。此證初起因少陽氣滯，膽郁化火上炎，日久母病及子，病由膽及心，并因三焦不暢，可挾痰火之邪。辨證要點為：除一般抑郁癥常見的興趣喪失、行為懶散等癥狀外，常伴失眠多夢、焦慮、心煩多怒、胸脅苦滿、口苦，而尤以急躁、心煩、口苦、脈弦為辨證關鍵。

少陽郁遏、相火失宣 臨床多表現(xiàn)為情緒低落、心情沮喪、思維遲鈍、記憶減退、疲乏無力，清晨乃至上午加重，有手足厥冷、胸脅苦滿、口苦、脈弦等癥狀。相火內(nèi)郁不伸，不能助養(yǎng)心氣，神機失用，則情緒低落、精神委頓、心情沮喪。此證的辨證要點是：既有心情沮喪、思維遲鈍、疲乏無力、上午加重之心陽與心氣不足，腦神失溫失養(yǎng)的表現(xiàn)，又有胸脅苦滿、口苦、脈弦之陽氣不宣，膽火內(nèi)郁等證。

臨床中?？梢姷缴鲜鰞尚拖嗷マD(zhuǎn)化，某些抑郁癥患者時而精神抑郁、情緒低落、精神委頓、心情沮喪，經(jīng)過一段時間又轉(zhuǎn)變?yōu)榧痹?、心煩易怒等?nèi)熱較盛的表現(xiàn)。這是因為少陽主樞，樞機不利則氣機內(nèi)郁，而見相火失宣，神機不充之象；內(nèi)郁日久又易致火氣壅盛，火氣壅盛則鼓張外顯，而見膽火上炎之象，這與邪客于少陽，有寒熱往來的傷寒外感病癥的機理有相通之處。

少陽不樞，心陽受損 少火不能生氣，則精力不足；膽病及肝，且“肝為罷極之本”，肝中陽氣不達，則筋節(jié)失榮，極易產(chǎn)生疲勞；相火不足，失于溫煦，心神失養(yǎng)，則造成興趣喪失、憂郁不樂；相火不足，不能養(yǎng)髓，髓海不充，則出現(xiàn)聯(lián)想困難、思維遲鈍、記憶減退、兩目昏花、聽力下降；少陽不樞，相火虧虛，母病及子，則心陽不足，失其固攝鎮(zhèn)守之職，神不守舍，則失眠、早醒、多夢、善悲易恐。此處所表現(xiàn)出的精神、神志異常，均是相火不足而致君火不明之象。此證的辨證要點為：神疲乏力、情緒低落、善悲易恐、畏寒肢冷、舌淡嫩、脈遲弱等虛寒之象。

治則：宣暢少陽相火

抑郁癥病位在少陽，是由于情志所傷，肝失疏泄所致，相火輸布失常是抑郁癥發(fā)病的基礎，又因臟腑相聯(lián)，母病及子，而易形成膽心合病。其臨床病機常為膽火上炎，或少陽郁遏、相火失宣，或相火不足。由此可致心腎不能協(xié)調(diào)、肝之疏泄不利。這一方面影響氣機，加重了相火不足，使心膽陽虛氣弱，腦神失養(yǎng)，精神抑制或減弱，表現(xiàn)為活動減少，思維緩慢，情緒低落；另一方面影響其他臟腑功能，造成痰濁阻滯，上蒙神竅，加重腦神紊亂，引發(fā)抑郁癥的諸多癥狀。

在《傷寒論》中小柴胡湯是治療外感邪氣入于少陽，樞機不利的半表半里之證的代表方。該方可調(diào)達樞機、疏利肝膽，為宣暢少陽之主方。少陽的功能是轉(zhuǎn)樞氣機，使氣機升降出入自如，而小柴胡湯更具備通達陰陽表里，調(diào)理出入升降之功，用來治療因少陽郁遏，樞機不利，相火輸布失常所致的抑郁癥正合其旨，兩者雖然一為外感一為內(nèi)傷，但病機都存在少陽樞機不利，故依異病同治之法，均可選用小柴胡湯。

小柴胡湯之所以具上述功效，關鍵在于柴胡、黃芩二藥。柴胡苦辛微寒，入少陽經(jīng)，具升發(fā)之力，可透達內(nèi)外?！侗静萁?jīng)解》：“柴胡輕清，升達膽氣，膽氣調(diào)達，則十一從之宣化。”張錫純謂：“柴胡稟少陽生發(fā)之氣，為足少陽主藥而兼治足厥陰。肝氣不舒暢者，此能舒之；膽火甚熾盛者，此能散之。黃芩又善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來，兼能調(diào)氣。無論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之?！倍幭辔椋瓤汕迥懜疅?，又能疏泄肝膽氣郁，從而收到宣通三焦，暢達少陽之效。對此，著名中醫(yī)學家劉渡舟教授有精辟的見解：“人身之氣機喜通達而忌抑郁不伸。所以肝膽之氣疏泄調(diào)暢，則六腑之氣通達無阻。”半夏性味辛溫苦燥，取其開結(jié)之力，解半表半里之邪，與柴胡相配，一寒一熱，開散通泄并行，使三焦氣機升降轉(zhuǎn)輸通暢；方中甘草、大棗、生姜伍以人參，甘溫補中鼓舞胃氣，以助少陽輸轉(zhuǎn)。

有學者認為，脾胃與神志相關在抑郁癥的發(fā)病中占重要地位，導致抑郁癥的諸多病理因素的產(chǎn)生與中焦脾胃氣機升降失調(diào)密切相關，因此重視調(diào)理脾胃氣機對抑郁癥的治療具有重要的作用。小柴胡湯全方和解樞機，升達少陽生氣，通達表里，則五臟安和，氣血調(diào)暢，是不跡其形，而獨治其因，使郁開氣活。基于此，劉渡舟教授治婦人氣郁時，以小柴胡湯與越鞠丸相合運用。故可以小柴胡湯作為治療抑郁癥的主方，并據(jù)病情隨證加減。

（本文作者為河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腦病四區(qū)主任）