臨證當首分外感內(nèi)傷

_{在臨床中，對內(nèi)傷、外感的辨別影響著治法，其對結果的影響常常差之毫厘，謬以千里。在治療上，“傷外為有余，有余者瀉之；傷內(nèi)為不足，不足者補之?！鄙轿髦嗅t(yī)學院第二中醫(yī)院高建忠副主任醫(yī)師認為——臨證當首分外感內(nèi)傷}

高建忠　山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院

李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中，開篇第一句話就是：“曰甚哉！陰陽之證，不可不詳也?！边@里的陰陽二字，即為內(nèi)外，也即內(nèi)傷與外感。

我們可以想象，東垣老人在提筆著書時首先想到的就是內(nèi)傷和外感，他要告訴后人，臨證首先要分清內(nèi)傷和外感。為什么要分清內(nèi)傷、外感？因為“舉世醫(yī)者，皆以飲食失節(jié)，勞役所傷，中氣不足，當補之證，認作外感風寒有余客邪之病，重瀉其表，使營衛(wèi)之氣外絕，其死只在旬日之間。”

在中醫(yī)臨床史上，有部分醫(yī)家著眼于祛邪，認為“邪去正自復”，代表醫(yī)家如張子和；也有部分醫(yī)家著眼于扶正，認為“正復邪自去”，代表醫(yī)家如李東垣?？陀^地講，每位醫(yī)家著書立說多有“一家之偏”。對于后學者來說，從“偏”中學到“不偏”是至為重要的。這就要從每一家的學術中真正找到其立說的根本，也就是要“得古人立法之心”。筆者在多年的讀書與臨床中，體悟到從外感、內(nèi)傷角度去破解祛邪與扶正主次，頗合臨床實際。也就是說，治療外感病著眼于祛邪，治療內(nèi)傷病著眼于扶正。

外感病以祛邪為主

有人認為，以張子和為代表的這一類醫(yī)家并非主治外感病。但筆者認為以祛邪為主確實更適合于外感病。實際上，最擅長祛邪的醫(yī)家首推張仲景，張仲景從外感立論，在六經(jīng)辨證中，治太陽病的麻黃、桂枝，治陽明病的石膏、知母和大黃、芒硝，治少陽病的柴胡、黃芩，治三陰病的附子、干姜、吳茱萸等藥物，無一不是為祛邪而設。病至少陰，甚至瀕于“死癥”，仍為“急溫之”，而非“急補之”，用藥以干姜、附子為主，而補藥人參并不見多用。即便是在《金匱要略》中，治雜病仍從外感立論，所用方藥也多著眼于祛邪。即使在“虛勞”篇中，用藥也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“陰陽合化”為主，而非直補。

辨清外內(nèi)意在確立治則

臨床分清外感、內(nèi)傷的意義不僅在于確立治療以祛邪為主或以扶正為主，還影響到我們處方時藥物的選擇、用量和對療程的判斷。張仲景的用藥偏狠、用量偏大，李東垣的用藥偏緩、用量偏小。用吳鞠通的一段話可以恰當?shù)亟庾x二位臨床大家的用藥取向。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“治外感如將，兵貴神速，機圓法活，祛邪務盡，善后務細。蓋早平一日，則人少受一日之害。治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容，神機默運，無功可言，無德可見，而人登壽域。”張仲景的用藥即“治外感如將”，李東垣的用藥即“治內(nèi)傷如相”。

附子大劑量祛邪小劑量溫陽

針對外感病和內(nèi)傷病的的藥物使用，附子的用量和用法總是歷代醫(yī)家爭論的焦點。有開方即用幾十克、上百克甚至使用數(shù)百克的醫(yī)家如近、現(xiàn)代的“火神派”。

但當我們讀“易水學派”醫(yī)家的著作時，我們發(fā)現(xiàn)“易水學派”使用附子極其審慎。張元素在《醫(yī)學啟源》中說：“（黑附子）其用有三：去臟腑沉寒一也。補助陽氣不足二也。溫暖脾胃三也。然不可多用。”李東垣在《脾胃論》中反復叮嚀，大寒大熱藥只宜“暫用”，“此從權也”，“不可以得效之故而久用之”。附子正屬“大熱藥”。王好古在《湯液本草·東垣先生用藥心法》中說：“凡用純寒、純熱藥，必用甘草，以緩其力也?！痹凇蛾幾C略例》中說“古人用附子，不得已也?！鄙鲜鰞煞N用法，看似相反，實際上，用外感和內(nèi)傷理論去理解，問題就可迎刃而解。那就是大劑附子在于祛邪，小劑附子在于溫陽。

編后

“外感學仲景，內(nèi)傷法東垣”，張仲景創(chuàng)立的外感學說，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎，而李東垣創(chuàng)立的內(nèi)傷學說，是中醫(yī)學辨證治療體系進一步完善的體現(xiàn)。在臨床中，在李東垣筆下，補與瀉是廣義的，他把所有治法都歸于補瀉二法之中，認為汗、下、吐、克均為瀉法，溫、和、調(diào)、養(yǎng)皆是補法。

朱丹溪在《格致余論》中指出：“夫假說問答，仲景之書也，而詳于外感；明著性味，東垣之書也，而詳于內(nèi)傷。醫(yī)之為書，至是始備，醫(yī)之為道，至是始明?！钡嗅t(yī)學發(fā)展到今天，似乎對內(nèi)傷與外感的辨別遠沒有得到臨證者的應有重視。

如今，提高基層醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)生辨證論治水平是提高整個中醫(yī)隊伍水平的關鍵，而醫(yī)生辨明疾病屬于內(nèi)傷還是外感是正確治療疾病的前提之一，從該方面努力，提高其辨別外感還是內(nèi)傷的能力，對于提高整個中醫(yī)隊伍的水平或許不失為一個捷徑。