也說“陰中求陽，陽中求陰”

王四平　河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院

近讀本報2009年10月28日第四版王玉生、董秀文先生的“論‘陰中求陽’、‘陽中求陰’”一文，有所啟發(fā)，但感覺未將“陰中求陽，陽中求陰”的涵義和適應證闡釋清晰。

大家知道，陽偏衰和陰偏衰為臨床常見病證，對其治療亦有明確規(guī)定：陽偏衰采用“益火之源，以消陰翳”即“陽病治陰”；陰偏衰采用“壯水之主，以制陽光”即“陰病治陽”。但是為什么張景岳根據(jù)陰陽互根的原理，又提出“陰中求陽”和“陽中求陰”的治療原則？并指出“故善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”、“此陰陽相濟之妙也”？

首先應該知道何謂“陰中求陽，陽中求陰”？五版《中醫(yī)基礎理論》教材稱“‘陰中求陽’即補陰時適當補陽藥；‘陽中求陰’即補陽時適當補陰藥”。六版《中醫(yī)基礎理論》教材論述為“根據(jù)陰陽互根的原理，治療陽偏衰時，在扶陽劑中適當佐用滋陰藥，使‘陽得陰助而生化無窮’，稱為陰中求陽。治療陰偏衰時，在滋陰劑中適當佐用扶陽藥，使‘陰得陽生而泉源不竭’，稱為陽中求陰。”21世紀《中醫(yī)基礎理論》教材解釋為：“根據(jù)陰陽互根的原理，臨床治療陰虛證時，在滋陰劑中適當佐以補陽藥，即所謂陽中求陰。治療陽虛證時，在助陽劑中適當佐以滋陰藥，即所謂陰中求陽?！彪m然不同的版本對“陰中求陽”、“陽中求陰”的文字論述有所不同，但其基本含義是一致的。即“陰中求陽”為：在大量的補陰藥中，佐以少量的溫陽藥，用于陰扁衰證；“陽中求陰”為：在大量的補陽藥中，佐以少量的滋陰藥，用于陽偏衰證。

事實是這樣嗎？“陽中求陰”的代表方劑為左歸丸，其藥物組成為：大懷熟地八兩，山藥（炒）四兩，山茱萸四兩，龜板（切碎炒珠）四兩，川牛膝（酒洗，蒸熟）三兩，鹿角膠（敲碎，炒珠）二兩，菟絲子（制熟）三兩，枸杞子三兩，上先將熟地杵膏，加煉蜜和丸桐子大，每食前用滾白湯送下百余丸。方中補腎陰的藥物量與補腎陽的藥物量比為23：5，符合以上規(guī)律，即：在大量的補陰藥中，佐以少量的溫陽藥。但是，“陰中求陽”的代表方劑右歸飲和右歸丸則不符合以上規(guī)律。右歸飲的藥物組成為：熟地，自二三錢加至一二兩，隨輕重用之，山藥（炒）二錢，山茱萸一錢五分（凡吞酸畏酸者當少用之），炙甘草一錢，枸杞二錢，杜仲（姜湯炒）二錢，肉桂，自一錢用至二錢，制附子隨意用之至三錢止，水二鐘，煎七八分，食遠溫服。右歸丸的藥物組成為：大懷熟地八兩，山藥（炒）四兩，山茱萸（微炒）二兩，枸杞（微炒）四兩，鹿角膠（炒珠）四兩，菟絲子（制熟）四兩，杜仲（淡姜湯炒）四兩，當歸三兩（便溏者勿用之），大附子自二兩加至六兩（因人而用），肉桂自二兩漸加至四兩（因人而用），上丸法如前，或丸如彈子大，每日須服二三丸，以滾白湯送下，則效速更妙。從補陽藥和滋陰的藥量比可以看出，右歸飲中補陽藥與補陰藥比為11：15（藥量變動的取其中間量），右歸丸中補陽藥與補陰藥比為19：21（藥量變動的取其中間量）。并非補陽藥遠遠大于補陰藥，而是補陽與補陰的總藥量大體相當，而且滋陰藥略高于補陽藥，與教材的論述不同。可見，教材的論述值得商榷。

為什么“陰中求陽”不能用大量的補腎陽藥呢？這與張景岳用藥特點有關。張景岳對腎陰虛不是單純育陰，而用育陰以涵陽，所育之陰，是含生生之生氣之陰，同樣對于腎陽虛也不單是溫陽，而是在培陰基礎上，也就是說雖是補腎陽，但不是單純地溫陽補陽，以防單用溫燥之藥而劫傷真陰，而是根據(jù)“陰為陽之基”的原理，即欲扶助人體之陽氣，必須從人體之陰精入手。具體地說，是在溫補腎陽之時，以填精補髓，滋養(yǎng)陰精的藥物為主為早，配合溫陽化氣之品，而達到陰陽相偶，化生陽氣的綜合作用。如此配伍，在人體所產生的陽氣，是有化生基礎的陽氣，是陽中含陰、陰中含陽的陽氣，是人體正常生理狀態(tài)下“陰陽不可分”的生理性陽氣，這既體現(xiàn)了張景岳重視真陰的思想，又體現(xiàn)了其深得陰能生陽之妙理。張景岳“補腎之法，真陰為本；育陰之用，涵陽為度；扶陽之妙，培陰生陽。”同樣，張仲景的腎氣丸，在大量滋陰藥中加入少量的補陽藥，最終達到補腎陽、補腎氣的目的。正如《醫(yī)宗金鑒》所言：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也?！笨梢姡陉幹星箨栔?，溫陽藥并非遠遠大于滋陰藥，而是大體相當，并且滋陰藥略大于溫陽藥。

“陽中求陰”是否用于陰虛證呢？“陰中求陽”是否用于陽虛證呢？非也。加減復脈湯為補陰之總司，何以無補陽藥？再如增液湯、百合固金湯等諸多補陰方中，皆未配以陽藥，何也？治療陽虛證之四逆湯、附子湯等皆為陽藥，何以不加滋陰藥？蓋陽虛者應補陽，陰虛者該滋陰。正如張景岳在《補略》中論述道：“故凡陽虛多寒者，宜補以甘溫，而清潤之品非所宜；陰虛多熱者，宜補以甘涼，而辛燥之類不可用?！?/p>

那么，“陽中求陰”、“陰中求陽”的適應證為何？筆者認為，應為陰損及陽和陽損及陰。張景岳創(chuàng)立“陽中求陰”、“陰中求陽”的治則，是在補腎中所采用，在補腎陽、腎陰中發(fā)明，只有腎的陰陽失調，方可應用。腎陰和腎陽為五臟陰陽的根本，任何臟腑陰陽的虛衰，日久都會引起腎陰或腎陽的不足，臨床上稱之為“久病及腎”。所以，無論人體任何部位的陰虛或陽虛，日久皆會導致腎陰或腎陽的不足，最終導致陰損及陽或陽損及陰。正如21世紀《中醫(yī)基礎理論》教材所言，“由于腎藏精氣，內寓真陰真陽，為全身陽氣、陰液之根本，所以無論陰虛或陽虛，多在損及腎臟陰陽及腎本身陰陽失調的情況下，才易于發(fā)生陽損及陰或陰損及陽的陰陽互損的病理變化?！?/p>

筆者認為，陽中求陰是在大量的補陰中，佐以少量的溫陽藥，適用于陰損及陽。陰中求陽是補陽藥和滋陰藥的藥物量應基本一致，或滋陰藥的藥量略高于溫陽藥，目的是補陰生陽，適用于陽損及陰。