腎著湯加減辨治腰痛

毛進(jìn)軍　河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院

“腰痛”是由于腰部受損，氣血運(yùn)行失調(diào)，脈絡(luò)絀急，或腰府失養(yǎng)所引起的以腰痛為主要癥狀的病證，是中醫(yī)學(xué)的一個常見病、多發(fā)病。

“腎著湯”即“甘草干姜茯苓白術(shù)湯”，出自張仲景《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。甘草干姜茯苓白術(shù)湯方：甘草、白術(shù)各二兩，干姜、茯苓各四兩?！痹摲接袦啬I散寒、健脾除濕之功，主要通過補(bǔ)土制水、溫化寒濕而治療腎著病。腎著是腎為寒濕所傷，癥狀偏重在腰。腎著湯方中諸藥實(shí)際上是主治太陰中焦寒濕的，腎屬于少陰，腰為腎之外府，“著”就是中焦的寒濕下著于腎，腎受寒濕之邪，就會出現(xiàn)腰及腰以下冷痛為主的病證。

筆者臨證?；钣么朔奖嬷瓮飧袃?nèi)傷、跌仆閃挫，如腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等見陽氣痹阻、寒濕留滯痹著于腰部經(jīng)絡(luò)肌肉而出現(xiàn)腰部沉重冷痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利者，療效很好。

案一：患者李某，男，58歲，農(nóng)民。腰痛連及右側(cè)腿部僵硬疼痛1月余。2010年1月10日初診。患者長期體力勞動。1月前，因勞累而突感腰骶部重墜涼痛，逐漸加重，并放射到右臀部及右下肢至小腿外側(cè)僵硬麻木疼痛，有右腿短的感覺，行走困難，去當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查CT示：L4/L5椎間盤突出，L5/S1椎間盤膨出，診為腰椎間盤突出癥，經(jīng)按摩牽引及局部封閉、服藥等多種方法治療，未能奏效，痛苦異常，故求治。

診見：腰腿部涼痛伴僵硬麻木無力，走路困難，口干，無汗，無口苦、口渴，納差，眠差，二便可，舌質(zhì)暗，苔白厚滑膩，中有裂紋，脈沉緊。四診合參，辨為太陽、太陰、少陰合病，陽虛寒凝，濕瘀互結(jié)痹著腰府，治宜溫陽祛寒、化濕通絡(luò)。

方擬腎著湯合麻黃細(xì)辛附子湯加味：干姜、茯苓、狗脊、杜仲、威靈仙、雞血藤各30g，白術(shù)、炙甘草各20g，炮附子（先煎1h）、麻黃、細(xì)辛、懷牛膝各15g，7服，日1服，水煎分2次服。

二診：服藥后，重墜麻痛即漸減輕，行走漸能用力，仍僵硬發(fā)涼，但減輕，上方將炮附子加至25g（先煎1.5h），繼服7服。三診：腰腿僵硬麻木感基本消失，疼痛明顯減輕，已可持續(xù)行走1公里路，食欲也增強(qiáng)了，已經(jīng)陣發(fā)性疼痛兩個多月的牙痛病也消失了。上方將炮附子加至30g（先煎2h），繼服7服，痊愈。

案二：患者葛某，女，45歲，餐飲業(yè)主。腰痛連及右側(cè)腿痛伴小便不利20余天。2010年1月19日初診?；颊咚赜醒床∈罚鲫幱?、寒冷季節(jié)即感腰部痠重隱痛不適。20天前，因拎面粉上樓時(shí)突然扭傷腰部，當(dāng)時(shí)即感疼痛不適，臥床休息后無緩解，且逐日加重，并連及右下肢亦痛，本來行動就很困難，又出現(xiàn)尿急、尿頻癥狀，小解較多，頻頻蹲起，腰腿疼痛更甚，曾去市某醫(yī)院診為腰椎間盤突出癥，泌尿系感染，經(jīng)按摩、理療、服藥等多方治療，效不明顯，故求治。

診見：腰及臀部、大腿后側(cè)疼痛伴涼麻痠沉不適，夜甚，翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難，尿急，尿頻，無汗，口苦，納差，眠差，大便可，舌質(zhì)淡暗，舌體胖大、苔白膩水滑，脈沉細(xì)。腰椎CT示：腰L4/L5椎間盤脫出。腎功能化驗(yàn)正常。四診合參，辨證為太陽、太陰、少陰合病，濕瘀痹著，氣機(jī)不利。治宜溫通祛寒，除濕化瘀，舒暢氣機(jī)。

方擬腎著湯、麻黃細(xì)辛附子湯、四逆散合方加味：干姜、茯苓、柴胡、白芍、狗脊、杜仲各30g，白術(shù)、炙甘草、枳實(shí)各20g，炮附子15g（先煎1h），麻黃、細(xì)辛各12g，4服，日1服，水煎分兩次服。

二診：腰腿疼痛痠沉減輕，尿急，尿頻明顯好轉(zhuǎn)，仍涼麻不適，已可轉(zhuǎn)側(cè)，翻身，上方將炮附子加至30g（先煎2h），麻黃、細(xì)辛各15g，繼服4服。三診：尿急，尿頻消失，腰腿痠沉涼麻不適感明顯減輕，已經(jīng)可干輕度家務(wù)，效不更方，上方又服8服，諸癥消失。

按：案一患者久勞耗損脾腎之陽，寒濕易生，此次又因過勞傷及經(jīng)脈氣血，致使陽氣不充，氣血不暢，寒濕瘀血互結(jié)留著于腰部及下肢經(jīng)絡(luò)肌肉所致。癥狀雖在腰腿部，而病機(jī)根本在于太陰、少陰陽虛寒盛，濕邪內(nèi)生。故主以腎著湯溫通祛寒，化濕除痹。腎著湯證重在“腰以下冷痛”，即疼痛不僅在腰部，常連及胯及腿部。合以麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)扶陽，通達(dá)內(nèi)外，其中附子是方中主藥，《本經(jīng)》謂其“主……寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步”，用之可溫陽通陽，有效驅(qū)逐表里之寒濕，逐漸加量，以策安全。狗脊“主腰背強(qiáng)關(guān)機(jī)，緩急，周痹，寒濕，膝痛”（《本經(jīng)》），加之以強(qiáng)筋骨，通痹阻，祛風(fēng)濕而利關(guān)節(jié)。杜仲“主腰脊痛，補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨”（《本經(jīng)》），加之以益肝腎，強(qiáng)腰膝，加強(qiáng)療腰膝痠痛。牛膝“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血?dú)鈧保ā侗窘?jīng)》），加之以活血祛瘀、通利關(guān)節(jié)，尚可引藥下行。威靈仙性猛善走，長于走肌表，通經(jīng)絡(luò)，加之意在加強(qiáng)通絡(luò)除濕止痛之效。雞血藤既能行血又可補(bǔ)血，加之以活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)而主治肢體麻木疼痛。牙痛意外消失說明其牙痛系陽氣虧虛、陰氣上僭所致，服溫陽藥可達(dá)到溫扶陽氣，引火歸元之效。經(jīng)方相合，方證相應(yīng)，藥癥相符，故效如桴鼓。

案二患者素有寒濕腰痛病史，久則陽虛寒凝，此次又因用力不當(dāng)而捩?zhèn)?，致使瘀血與寒濕之邪互結(jié)痹著腰府，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通而疼痛痠麻不適。寒濕之邪不僅傷陽痹阻經(jīng)絡(luò)，而且可致陽郁氣機(jī)失暢，氣化不行而小便不利?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，小便由膀胱所司，賴腎、肝、脾、肺、三焦之氣機(jī)轉(zhuǎn)化而正常排出為溺，故太陰少陰陽虛、陽郁、濕滯皆可影響臟腑氣化功能。證屬太陰、少陰寒盛濕阻，瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)，臟腑氣機(jī)不暢。因腰痛為主要矛盾，故主以腎著湯溫中祛寒，除濕通痹。合以麻黃細(xì)辛附子湯溫通陽氣，散寒通絡(luò)。輔以四逆散調(diào)和肝脾，疏達(dá)郁陽，宣通氣機(jī)，俾土木和而氣機(jī)流暢，氣化復(fù)常，小便自調(diào)。二診因腰腿涼麻較甚，加重麻黃細(xì)辛附子湯量意在加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)之效。加狗脊以祛寒濕，強(qiáng)筋骨。杜仲“主腰脊痛，……堅(jiān)筋骨……小便余瀝”（《本經(jīng)》），加之以強(qiáng)腰膝、療尿頻。

應(yīng)用該方，一定要遵方中各藥物的藥量比例，如甘草、白術(shù)與干姜、茯苓之比為2：4，方可有良好的療效。白術(shù)有治腰痛、身痛的特效，但必須用生白術(shù)，而且劑量要重，至少不能低于20g。