從氣機(jī)運(yùn)行辨析五苓散方證

楊曉慧　河南中醫(yī)學(xué)院　臧海洋　江蘇省新沂市中醫(yī)院

五苓散出自醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》一書，書中涉及此方證之條文共計(jì)8條，對該方的系統(tǒng)分析一直以來見解頗多?！端貑枴ち⒅即笳摗费裕骸吧党鋈?，無器不有……非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏?！边@說明人體生理和病理狀態(tài)，是氣機(jī)升降正常和異常的反映。筆者認(rèn)為水液代謝即為司水液之氣的運(yùn)動變化，可分為人體表里的水液輸布代謝，即橫向氣機(jī)運(yùn)行和人體上下的三焦水液代謝，即縱向氣機(jī)運(yùn)行。五苓散證各條均可從此兩方面辨析。

外有郁滯 則表里不和

《傷寒論》中首次且集中論述五苓散證的便是第71～74條，其主要癥狀均為表證，渴或小便不利。然諸多注家言五苓散證時(shí)，或?qū)ζ浔碜C不予論述，或言其僅為兼證，可有可無；即使有言五苓散證為表里同病的，也多認(rèn)為此為表邪入里，影響氣化致水液輸布失常等。對此，筆者認(rèn)為在病位上雖看似有表里兩處，但病機(jī)卻是統(tǒng)一的。

人體正常水液代謝，首先是水液運(yùn)行的三焦水道要通暢，另外需表里內(nèi)外氣機(jī)調(diào)達(dá)。《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！边@是對人體津液整個(gè)運(yùn)化過程的概括性闡述，其中既有上中下三焦參與，又有“水精四布，五經(jīng)并行”，指明身體內(nèi)外均參與水液代謝；《靈樞·本藏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，亦指明腠理毫毛與三焦膀胱有著表里對應(yīng)的關(guān)系，可見水液代謝與三焦通達(dá)和腠理開闔的功能密切相關(guān)，腠理毫毛郁滯可影響三焦水道的通暢，甚至整個(gè)水液代謝過程。

汗、小便為水液代謝的產(chǎn)物。筆者認(rèn)為，異常的汗出直接造成了水液代謝的紊亂，同時(shí)可使司水液代謝之陽氣亦隨之外越出表，則體內(nèi)此氣遂虛，不能正常運(yùn)化輸布水液，故出現(xiàn)“渴”、“渴欲飲水，水入則吐”、“小便不利”等。陽氣外越故出現(xiàn)“脈浮”、“脈浮數(shù)”、“微熱”等表熱證。故五苓散證之第71～74條實(shí)為司水液代謝之氣滯于表、虛于里，使氣機(jī)失于正常運(yùn)行而出現(xiàn)的一組癥狀。氣滯于表使交通內(nèi)外之氣機(jī)受阻，愈發(fā)影響體內(nèi)水液正常代謝。第141條“肉上栗起”，亦為汗出后司水液代謝之陽與水液一起郁于表而內(nèi)氣機(jī)失調(diào)，均應(yīng)用五苓散溫陽化氣以補(bǔ)內(nèi)之虛，和解表里以通外之滯，故服藥后曰“汗出愈”。

內(nèi)有阻滯 則上下不通

《靈樞·本輸》云：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉”。三焦為水液通行之主要途徑，同時(shí)又涉及肺、脾胃、腎、膀胱等多個(gè)臟器，其囊括了人體上下各處。其中任一處氣機(jī)郁滯都可能引起水液代謝障礙，可使水停于體內(nèi)，水停又可加重氣機(jī)郁滯。

《傷寒論》第156條曰：“……痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！奔礊闅鈾C(jī)郁于心下，使水液失于正常輸布，津不上承而口渴，水不下輸而小便不利。此時(shí)可用五苓散通調(diào)之?！督饏T要略·痰飲咳嗽病第十二》中，“假令瘦人，臍下悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。為水液代謝失常，水停于臍下，水停又進(jìn)一步阻滯氣機(jī)而致吐涎等，亦為三焦水道不通，予五苓散通調(diào)之。

《傷寒論》第386條曰：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之……”更是五苓散通調(diào)上下、和解表里之有力說明?；魜y為邪阻中焦，使三焦水道不利，水液代謝嚴(yán)重失調(diào)而致上吐下瀉?，F(xiàn)又有“頭痛發(fā)熱，身疼痛”之癥，據(jù)前所述，則說明表之氣機(jī)亦有郁滯紊亂。水液代謝為“水精四布，五經(jīng)并行”，應(yīng)內(nèi)外暢達(dá)、上下通調(diào)，現(xiàn)水液代謝嚴(yán)重失調(diào)，表里上下均有氣機(jī)紊亂，故用五苓散調(diào)和之。

五苓散證中多為水液代謝之氣機(jī)阻滯或紊亂。如《傷寒論》第156條，為氣機(jī)郁滯于心下，很難說有明顯的水液停聚；又如第71～73條，也并無明顯的水液停聚癥狀，甚至汗出后還致總體水液缺乏；第74條多認(rèn)為是水液代謝失調(diào)后水停胃中。僅《金匱要略·痰飲咳嗽病第十二》中一條明確指出為有水，且亦為水液代謝失常后所引起的局部水停。所以，五苓散證為水液代謝之氣機(jī)阻滯或紊亂的一組臨床表現(xiàn)，可伴或還未伴水液停聚；五苓散方為調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行，非為利小便所設(shè)。

五苓散方解

首先，五味藥均有利水作用，均與水液代謝有直接關(guān)系。其中澤瀉性寒泄熱、甘淡滲濕，茯苓、豬苓滲濕利水，白術(shù)健脾利水，桂枝通陽利水，且據(jù)現(xiàn)代藥理研究，桂枝有直接利水作用。五藥中澤瀉、豬苓通利下焦，茯苓屬中焦而向下行，白術(shù)、茯苓共奏益氣健脾之效，脾胃為中焦氣機(jī)之樞，脾氣健運(yùn)則氣機(jī)易于復(fù)常；桂枝通陽化氣，白術(shù)健脾益氣，桂枝與白術(shù)相配則陽氣升騰，屬向上向外之運(yùn)動。五藥相配，下焦通利，郁滯盡除，中焦健運(yùn)，得以正常轉(zhuǎn)樞，上焦得陽氣蒸騰而通暢，此可蕩滌上下各部位的水道郁滯，使水液代謝之氣機(jī)正常，此謂通調(diào)上下。另外，澤瀉、豬苓、茯苓淡滲利水以通里，白術(shù)、桂枝益氣通陽，由內(nèi)而走表，桂枝可解肌疏表、振奮中焦，再以多飲溫水，借溫?zé)崴渫膺_(dá)，使汗出則陽氣宣通，內(nèi)外調(diào)暢而“愈”，此謂和解表里。此外，茯苓、白術(shù)健脾益氣，白術(shù)、桂枝通陽化氣，三藥相配可補(bǔ)氣之虛，助氣之運(yùn)，以糾正其因虛而不行或滯而不通所造成的水液代謝失常。五味藥利尿作用均較和緩，更可說明此方是用于調(diào)節(jié)而非利尿。

筆者以為，人體水液代謝自成體系，司水液代謝之氣應(yīng)為專司水液代謝之氣，為元?dú)馑?，但與衛(wèi)氣、宗氣、營氣有所不同。因“汗”為水液代謝產(chǎn)物之一，異常汗出則可使該氣由里而走表，郁滯于外，進(jìn)而可能造成內(nèi)之水液代謝失常。從方藥來看，五苓散五藥均有利水作用，與水液有直接關(guān)系，可調(diào)節(jié)水液代謝之氣機(jī)，故選之補(bǔ)氣或溫陽化氣才可作用于水液代謝，起到調(diào)節(jié)作用。五苓散則為和解表里，調(diào)節(jié)升降，通暢內(nèi)外上下各處之氣機(jī)，為專司水液代謝的和劑。