抽絲剝繭辨方證

高建忠　山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例

陳某，男，76歲。2010年3月10日初診。

多年來失眠，腹脹，伴見納差，時有心慌，發(fā)際生瘡（濕疹），口不干，有口苦、大便干。舌苔黃膩，脈大。辨六經(jīng)屬太陰、陽明合病，辨方證屬黃連阿膠湯合外臺茯苓飲方證。處方：黃連6克，阿膠珠10克，清半夏15克，黨參10克，陳皮30克，枳實10克，茯苓12克，焦白術10克，黃芩6克，炮姜6克，三七粉（分沖）2克。7劑，水煎服。

2010年3月17日二診：納食、睡眠有所好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，心悸、心慌明顯。舌苔白膩，脈細結。辨六經(jīng)屬厥陰病，辨方證屬炙甘草湯方證。處方：炙甘草12克，黨參12克，麥冬15克，生地15克，麻子仁10克，桂枝15克，阿膠珠10克，茯苓15克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

2010年3月24日三診：心悸減輕，納食尚可，腹脹不明顯，大便偏溏，口微干，不苦，發(fā)際濕瘡此起彼伏。舌苔白膩，脈細結。辨六經(jīng)屬太陽、陽明、太陰合病，辨方證屬桂枝甘草龍骨牡蠣湯合黃連阿膠湯合薏苡附子敗醬散合赤小豆當歸散方證。處方：黃連6克，阿膠珠10克，蓮子心3克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，桂枝15克，炙甘草6克，生龍、牡各15克，連翹12克，赤小豆15克，當歸10克，茯苓12克。7劑，水煎服。

2010年3月31日四診：發(fā)際濕瘡明顯減輕，睡眠進一步好轉(zhuǎn)，大便偏溏。用方加強溫補太陰之力，上方去茯苓，加炮姜6克，黨參10克。7劑，水煎服。

2010年4月7日五診：患者說：“這幾天是我2年來身體最好的狀態(tài)?！卑l(fā)際濕瘡基本消退，納食較好，脘腹無明顯不適，精神較好，睡眠尚欠佳，大便不爽，口微干。舌苔白，脈沉弦滑。辨六經(jīng)屬太陽、陽明、太陰合病，辨方證屬桂枝甘草龍骨牡蠣湯合黃連阿膠湯合外臺茯苓飲方證。處方：桂枝10克，炙甘草6克，生龍骨、牡蠣各15克，黃連6克，黃芩6克，阿膠珠10克，蓮子心3克，黨參10克，陳皮30克，炮姜6克，清半夏15克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

2010年4月14日六診：睡眠漸好，余無明顯不適。苔白，脈沉弦滑。辨六經(jīng)屬太陽、陽明、太陰合病，辨方證屬桂枝甘草龍骨牡蠣湯合黃連阿膠湯方證。處方：黃連3克，黃芩6克，阿膠珠10克，桂枝15克，炙甘草6克，生龍、牡各15克，遠志10克，菖蒲10克，茯苓15克，蓮子心3克，陳皮30克。7劑，水煎服。囑藥后無明顯不適即可停藥，停藥后怡情養(yǎng)生。

體 會

本案患者高齡久病，病情較為復雜。前后六診，服藥42劑，醫(yī)患配合良好，療效極為明顯。整理本案，體會如下。

關于六經(jīng)病的傳經(jīng)

傳統(tǒng)解讀《傷寒論》，“傳經(jīng)”，即邪氣由某經(jīng)進入另一經(jīng)，是一個很重要的概念，有“循經(jīng)傳”、“越經(jīng)傳”、“表里傳”等諸多概念。對于病情單純者，這種傳經(jīng)理論似也符合臨床。但是，對于部分病情較復雜者，若拘守“傳經(jīng)”之說，經(jīng)常有牽強之感。如本案中，病涉太陽、陽明、太陰、厥陰四病，一診為太陰、陽明合病，二診為厥陰病，三診為太陽、陽明、太陰合病等等，很難用傳經(jīng)理論去解釋。馮世綸指出，“六經(jīng)”本不是“經(jīng)”，不能用“經(jīng)絡”、“臟腑”概念去理解，也就絕不存在“傳經(jīng)”之說。臨證辨六經(jīng)是依據(jù)人體患病后所反應出來的癥狀特點來進行的，即使是今日太陽，明日太陰，后日又復太陽，只要明確辨出，就是客觀存在，沒必要用過多的“理”去推測可能不可能。關于這一點，實際上涉及到“六經(jīng)實質(zhì)”這一問題。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學》一書中引用經(jīng)方大師胡希恕先生的一段話來闡明六經(jīng)實質(zhì)：“基于八綱的說明，則所謂表、里、半表半里三者，均屬病位的反應。則所謂陰、陽、寒、熱、虛、實六者，均屬病情的反應；臨床實踐說明，病情必反應于病位，而病位亦必因有病情的反應而反應，故無病情則亦無病位，無病位則亦無病情，以是則所謂表、里、半表半里等證，同時都必伴有或陰、或陽、或寒、或熱、或虛、或?qū)嵉臑樽C反應。同理則所謂陰、陽、寒、熱、虛、實等證，同時亦都必伴有或表、或里、或半表半里的為證反應。由于寒、熱、虛、實從屬于陰陽，或無論表、里，或半表半里的病位上，均亦有陰陽兩類不同的為證反應，這樣三個病位，兩種病情，則證為六，亦即所謂六經(jīng)者是也。”

關于復雜方證的辨別

以表、里、半表半里定病位，以陰、陽、寒、熱、虛、實分病性，由此辨出六經(jīng)，進而辨出方證，這就是臨證中的辨證論治?！逗Ｋ≈v傷寒雜病論》一書中指出：“中醫(yī)治病有無療效，其主要關鍵就是在于方證是否辨得正確。”同時也指出：“不過方證之辨，不似六經(jīng)八綱簡而易知，勢須于各方的具體證治細觀而熟記之?！笨梢姡孀C論治中最重要、同時也是最有難度的在于辨方證。而對于久病、雜病來說，方證往往并非單一，對這類復雜方證的辨別就更是不易了。

以六經(jīng)提綱證為基礎，結合具體癥狀表現(xiàn)，先辨六經(jīng)，繼辨方證，此為常。而在復雜方證的辨別中，必須知常達變，因為方證復合，常常使每一方證都不表現(xiàn)為常態(tài)。同時，影響患病的很多因素也會影響到具體方證常態(tài)的表現(xiàn)。如馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學》一書中指出：“仲景治病，所謂辨證論治，重在辨八綱、六經(jīng)，但影響人體患病的還有很多因素，如氣血、飲食、瘀血、痰飲、水濕等，因此，還須辨氣血、瘀血、痰飲、水濕等，這種辨證論治思想，詳細地體現(xiàn)在辨方證中?！?/p>

如本案中，若根據(jù)六經(jīng)提綱證衡量，似乎六經(jīng)病的辨別都不典型。而具體到每一方證的辨別，也多有“捕風捉影”之嫌。之所以出現(xiàn)這種情況，是由于六經(jīng)病的復合、方證的復合等多種因素的彼此影響而成。而真實的臨證辨證論治，也往往如是。

對本案辨證論治的梳理

患者初診以失眠、腹脹為最主要癥狀。腹脹、納差，脈不浮、不弦，苔膩，提示病位在里。結合便干、口苦，似有陽明之嫌，但口不干、脈不實，提示此腹脹屬太陰。在太陰方證中，外臺茯苓飲方證與本案較合，馮世綸在《中國湯液經(jīng)方》一書中指出：“本方治心下痞硬、逆滿、食欲不振確有驗，加半夏增橘皮用量尤良?！笔?，伴見心慌、口苦、便干、苔黃，似有少陽半表半里之嫌，但脈不弦，結合腹脹屬里，仍辨為陽明里證，屬治療虛煩心悸不得眠的黃連阿膠湯方證。二診以心悸為突出癥狀，結合脈細結，以及患者高齡體衰，辨為厥陰炙甘草湯方證。馮世綸早年將炙甘草湯方證列入太陰病，近年隨著臨證體會、思考，認為炙甘草湯方證當屬厥陰病。三診以發(fā)際濕瘡為顯，考慮病在太陽，結合失眠、腹脹，辨為外寒內(nèi)飲的桂枝甘草龍骨牡蠣湯方證，同時合用治療瘡癰屬太陰的赤小豆當歸散及瘡瘍屬陽明的附子薏苡敗醬散。本診辨證用方最難、最雜，前兩診為其作了一定的鋪墊。四診、五診、六診基本是前三診基礎上的調(diào)整。

綜觀本案，病涉四經(jīng)，方證復合多變，六診處方極盡變化，但每診皆效，終收全功。方證辨證的規(guī)范性、靈活性、有效性，在本案中得到淋漓體現(xiàn)。