宣通營(yíng)衛(wèi)　調(diào)達(dá)樞機(jī)——柴胡桂枝湯臨證活用

毛進(jìn)軍　河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院

《傷寒論》第146條曰“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！贝朔较敌〔窈鷾?、桂枝湯各用半量合方而成。小柴胡湯證治甚多，能疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)；桂枝湯更是效用廣泛，不僅能解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，主治外感風(fēng)寒表虛證，而且還有調(diào)和陰陽之功，亦常用于內(nèi)傷雜病之陰陽氣血不和證，正所謂“外證得之，為解肌和榮衛(wèi)；內(nèi)證得之，為化氣調(diào)陰陽也”（清·尤怡《金匱要略心典》引徐彬語），此二方相合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，共奏調(diào)達(dá)樞機(jī)，通陽散結(jié)，宣通營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和陰陽之功，可廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒各科病證?，F(xiàn)代研究亦表明，該方藥理作用廣泛，具有抗炎、抗驚厥、抗?jié)?、調(diào)節(jié)免疫、解熱鎮(zhèn)痛、降壓、保肝等作用。筆者臨證活用此方辨治病證較多，方證相應(yīng)，據(jù)機(jī)合方，常收佳效?，F(xiàn)舉驗(yàn)案2則。

案1眩暈

江某某，女，52歲。2010年4月2日初診。

患者1月前受涼感冒，發(fā)熱，頭頸疼痛，眩暈，多次肌注退熱針劑，出汗較多，頭痛發(fā)熱雖消失，但不時(shí)感到眩暈，惡心，頸部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，曾去某醫(yī)院診為頸椎病，腦動(dòng)脈硬化癥，輸液并口服不少藥物，療效不明顯，近1周來，眩暈發(fā)作次數(shù)增多，頸部疼痛且強(qiáng)硬不適?？滔掳Y見：精神差，頭暈，動(dòng)輒加重，伴惡心，每次眩暈即大汗出，頸部強(qiáng)硬疼痛，不敢左右顧盼，乏力，口苦，咽干，心煩，納可，寐差，舌質(zhì)暗、嫩，舌苔微黃膩水滑，脈弦細(xì)。辨為太陽、少陽合病，樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)不和兼挾瘀飲，方擬柴胡桂枝湯合桂枝加葛根湯化裁。處方：柴胡、清半夏、茯苓、生姜各30克，黃芩、黨參、炙甘草各15克，桂枝、白芍、川芎各20克，葛根45克，紅棗6枚（掰開）。4劑，日1劑，水煎，分3次服。

二診：藥后頭暈、出汗明顯減輕，頸部疼痛減輕，頭可左右轉(zhuǎn)動(dòng)，仍咽干，心煩，寐差。上方加生石膏、炒棗仁各45克，繼服8劑，諸癥消失。

按：本案患者系太陽病治之失當(dāng)，一則邪入少陽，樞機(jī)不利，郁熱上擾；二則汗傷津液，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)輸不利。證屬表證未解，邪犯少陽，營(yíng)衛(wèi)不和，樞機(jī)不利，瘀飲阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)。治宜和解少陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，升津舒經(jīng)。故以柴胡桂枝湯宣展樞機(jī)，清泄郁熱，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，太少表里雙解；合桂枝加葛根湯以加強(qiáng)發(fā)表解肌，宣通經(jīng)氣之力，并生津液，起陰氣，緩解經(jīng)脈之拘急。川芎為少陽引經(jīng)之藥，能上行頭目，“主中風(fēng)入腦、頭痛、寒痹、筋攣緩急”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）加之以活血化瘀，行氣祛風(fēng)，“助清陽之氣”（《珍珠囊》）。二診加生石膏以除煩，加炒棗仁以療“煩心不得眠……虛汗”（《本草綱目》引《別錄》），皆是有是癥則加是藥，方證、藥癥相應(yīng)，故獲良效。

案2喘證

劉某某，男，69歲。2010年4月23日初診。

患者有慢阻肺，肺心病病史，半月前，因感冒而發(fā)病，咳嗽，咳痰，繼之陣發(fā)性氣喘、心慌，動(dòng)輒加重。近3天來，喘咳、心慌頻繁，夜間不能平臥，3個(gè)月前曾因慢性阻塞性肺疾病，肺心病心衰在市某醫(yī)院住院治療半月?？滔掳Y見：精神差，痛苦病容，氣喘，喘甚時(shí)心慌，頻發(fā)咳嗽，咳黃白相間黏膩痰，陣陣畏冷，不時(shí)自汗，口苦較甚，咽干不適，納差，寐差，無發(fā)熱，雙下肢無水腫，二便調(diào)，唇暗，舌暗，舌體胖大，苔白厚滑膩，脈弦滑數(shù)。辨為太陽、少陽合病兼挾痰瘀，方予柴胡桂枝湯、桂枝加厚樸杏子湯、半夏厚樸湯合方化裁。處方：柴胡、桂枝、白芍、厚樸、白術(shù)各20克，清半夏、茯苓、生姜各30克，黃芩、黨參、杏仁、炙甘草、蘇子各15克，紅棗6枚（掰開）。4劑，日1劑，水煎，分3次服。

二診：服藥1劑后當(dāng)夜氣喘心慌減輕，可以平臥，仍咳嗽、咳痰，但有所減輕，仍口苦、咽干較甚，上方將柴胡、厚樸各加至30克，繼服7劑，自覺諸癥悉除。

按：本案患者年高久病，瘀痰互結(jié)，復(fù)因太陽中風(fēng)未罷，邪又入于少陽，證屬樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)不和，兼挾瘀痰壅阻上焦，心陽受損，肺氣上逆。治宜調(diào)達(dá)樞機(jī)，解肌發(fā)表，化痰降氣平喘，故以柴胡桂枝湯調(diào)達(dá)上下，和暢氣機(jī)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，合以桂枝加厚樸杏子湯溫通心陽，降氣平喘，再合以半夏厚樸湯祛痰化飲，順氣降逆。方中桂枝非常重要，其辛散溫通，既能散寒解肌，和營(yíng)下氣，又能通陽溫經(jīng)，活血行瘀，《本經(jīng)》還謂其：“主上氣咳逆，結(jié)氣”，桂枝湯在此既解肌和營(yíng)衛(wèi)，又降逆調(diào)陰陽。二診加重柴胡之量，意在加強(qiáng)疏解少陽之力，加重厚樸之量，在于加強(qiáng)降逆平喘之功。方證相應(yīng)，據(jù)機(jī)合方，很快見效。