藥疹驗(yàn)案一則

余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

曾見山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院高建忠診治一藥疹發(fā)熱患者，先后診治3次，服藥7劑，痊愈。記錄如下。

劉某，女，25歲。2010年4月19日初診。

患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站給予藥物治療（具體不詳），次日顏面部出現(xiàn)紅色斑丘疹，發(fā)熱不退，經(jīng)口服抗生素和中成藥效果欠佳。診見：體溫38.6℃，寒熱往來，午后較甚，午后頭痛，時(shí)有汗出，口干喜飲，無口苦，無咽痛，納食稍減，大便偏稀。查：前額、雙頰、鼻梁、頸部、手足心、前胸、后背散在紅色斑丘疹，部分融合成片，上覆少量鱗屑，耳前、頸前三角區(qū)散在數(shù)個腫大淋巴結(jié)。舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈弦數(shù)。證屬太陽、少陽合病。治以兩解太少為法，方用柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡12克，桂枝9克，黃芩12克，生白芍9克，姜半夏9克，僵蠶12克，蟬衣9克，蒼術(shù)9克，生甘草3克，牛蒡子12克。1劑，水煎服。

患者當(dāng)日服藥1劑，寒熱往來即已，頭痛、汗出皆愈，周身舒適，唯余藥疹灼癢，面容不雅。次日上午就診于某醫(yī)院皮膚科，給予中藥湯劑治療，服藥1次即出現(xiàn)腹瀉數(shù)次，遂停服。下午請高建忠二診。診見：藥疹同前，口干喜飲。舌質(zhì)紅，舌苔白，脈弦，雙寸浮滑。問及患者正值經(jīng)前，證屬肝脾郁滯，余邪欠清。治以疏肝運(yùn)脾，疏清余邪為法，方用逍遙散加減。處方：柴胡12克，當(dāng)歸12克，赤芍12克，茯苓12克，蒼術(shù)12克，薄荷6克（后下），牛蒡子12克，連翹12克，生甘草3克，蟬衣9克，僵蠶12克。3劑，水煎服。

2010年4月25日三診：服藥一劑后經(jīng)至，現(xiàn)顏面部皮損變薄變平，遺留暗紅色色素沉著和大量糠秕狀鱗屑，前額部明顯，瘙癢減輕，晚上口苦，納可，便暢。舌淡暗，苔薄白膩，脈細(xì)弦。證屬郁熱內(nèi)滯外發(fā)。治以清解疏郁為法，方用逍遙散加減。處方：柴胡9克，黃芩12克，當(dāng)歸12克，赤芍12克，茯苓12克，蒼術(shù)12克，生甘草3克，蟬衣9克，僵蠶12克。3劑，水煎服?；颊叻?劑后，大部分鱗屑消失。服藥3劑后，鱗屑完全消失，色素沉著消退。痊愈停藥。

按：首診時(shí)，患者表現(xiàn)為寒熱往來，脈弦數(shù)，據(jù)此辨證為少陽病。郁熱不甚，故未見口苦。時(shí)有汗出，午后頭痛，考慮太陽之邪未盡，故辨為太陽、少陽合病。處方選用柴胡桂枝湯加減。因正虛不顯，故未用人參、大棗、炙甘草；口干喜飲，舌紅疹紅，故加用僵蠶、蟬衣、牛蒡子加強(qiáng)疏泄清解；大便溏瀉，故加用蒼術(shù)運(yùn)脾暢中。方證相應(yīng)，加減有序，1劑而收熱退表解之捷效。

本案首診以六經(jīng)辨證，選用經(jīng)方。而二診、三診從臟腑辨證，選用時(shí)方。這種辨證方式的選擇，相應(yīng)處方的改變，在同一醫(yī)案中渾成一體，毫無隔閡之痕。高建忠臨證主張經(jīng)方、時(shí)方擇善而從，六經(jīng)辨證、臟腑辨證各有所宜，不可偏執(zhí)偏廢。

通觀本案，每診處方皆以治證為唯一目的，“有是證，用是藥”。首診并沒有因發(fā)熱而著意去退熱，二診、三診也沒有因藥疹而著意去涼血活血、消疹退斑。方證對應(yīng)，不治病而病自愈。反觀?？漆t(yī)生所用中藥，專治藥疹而不治證，反倒引起腹瀉，療效難求自在意料之中。