仲景為何以杏仁代麻黃

張英棟　山西省晉中市第三人民醫(yī)院

仲景明言“見病知源”，“源”即是病本，“見病知源”即辨證求本之意。機(jī)械地按仲景書中舉出的有限例子來“方癥對(duì)應(yīng)”是非常不可取的。

藥，指藥物本身固有的功能；用，指藥物臨證的具體運(yùn)用。研究中藥功效應(yīng)分清藥與用的問題。

在有下焦陽氣不足的潛在危險(xiǎn)時(shí)，仲景本著“既病防變”的原則，需用麻黃時(shí)，將著眼點(diǎn)更多地放在“治本求本”的高度而不是“癥狀”層次上，因此舍麻黃不用而以杏仁代替，仍是“用其利必先避其弊”之意。

對(duì)于病癥和方藥功效都應(yīng)該“求于本”，只有方藥的核心機(jī)理與病癥的核心機(jī)理絲絲入扣，才可能“既有近效，更求長效”。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之，其證應(yīng)內(nèi)麻黃……”是說從飲逆形腫一證而論，用麻黃最好。但仲景不用麻黃卻用杏仁代替?！秱摗け嫣柌∶}證并治中第六》云：“傷寒表不解，心下有水氣……小青龍湯主之……若喘，去麻黃，加杏仁半升……麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意?！痹谶@里，現(xiàn)存的《傷寒論》原文出現(xiàn)了矛盾：一說若出現(xiàn)喘要去麻黃加杏仁；一說仲景的用藥思路是麻黃主喘，這里若出現(xiàn)喘要去麻黃，怕不是仲景原意。那么，到底仲景原意是什么，臨床該如何應(yīng)用呢？

應(yīng)“知犯何逆”論治

“觀其脈癥知犯何逆”之“逆”，有學(xué)者撰文稱“逆”就是病機(jī)，是病本，筆者甚為贊同?！坝^其脈癥”是醫(yī)者都會(huì)做的，而能不能探究到真正的“逆”，與醫(yī)者水平有關(guān)?！秱摗沸蛑兄倬懊餮浴耙姴≈础?，“源”即是病本，“見病知源”即辨證求本之意。仲景一再告誡不可“忽棄其本，華其外而悴其內(nèi)”，不可“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”，然而當(dāng)今還是有很多學(xué)者機(jī)械地按著仲景書中舉出的有限例子來“方癥對(duì)應(yīng)”，這是非常不可取的。

分清中藥的“藥”和“用”

山東中醫(yī)藥大學(xué)姜建國教授認(rèn)為，古今研究中藥功效的著述有一個(gè)通病，即“不分藥與用，不分主與次，面面俱到，未及本質(zhì)?！毖芯恐兴幑π?yīng)分清藥與用的問題，“藥，指藥物本身固有的功能；用，指藥物臨證的具體運(yùn)用。中醫(yī)臨證用藥，用的學(xué)問遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥的學(xué)問。這是因?yàn)樗幨怯卸ㄒ?guī)的，用卻是圓活的……”中藥的用與藥物的核心功效相混淆，只能讓人學(xué)到“麻黃主喘”，“麻黃治腫”。卻學(xué)不到“麻黃為什么治腫、治喘”；“麻黃治什么樣的腫、什么樣的喘”；“什么時(shí)候不能用麻黃治腫、治喘”。

對(duì)以杏仁代麻黃的解釋

筆者認(rèn)為，麻黃的核心功效是“發(fā)其陽”（語出《金匱要略》），通過“發(fā)其陽”實(shí)現(xiàn)其“發(fā)汗解表”、“宣肺平喘”、“利水消腫”、“宣通閉阻”等諸多功用。李心機(jī)教授以“用麻黃者，以麻黃發(fā)其陽故也，不用麻黃者，亦因麻黃發(fā)其陽故也”來總結(jié)小青龍湯治喘時(shí)麻黃的去留問題。“外寒內(nèi)飲，下焦陽氣不虛，則留用麻黃；若外寒內(nèi)飲，下焦陽氣不足，則去麻黃”，這就解釋了小青龍湯治喘去麻黃的機(jī)理。小青龍湯證本有潛在的下焦陽虛為基礎(chǔ)，這個(gè)可以“水氣”的成因和小青龍湯“若噎”去麻黃加附子的變化作為佐證。劉渡舟反復(fù)強(qiáng)調(diào)用小青龍湯需中病即止，止后及時(shí)使用苓桂術(shù)甘劑善后也是注意到下焦陽虛，要防止發(fā)越下焦虛陽之意?！督饏T要略》文中的“形腫”也在使用小青龍湯后出現(xiàn)，想用麻黃卻沒有用的原因與上同，不再贅述。

不用麻黃就一定要用杏仁嗎？這就涉及到了杏仁的核心功效問題。姜建國教授認(rèn)為：“一言以蔽之，杏仁主降肺氣。即《神農(nóng)本草經(jīng)》‘下氣’之謂也?！薄豆沤袼幏娇v橫》將杏仁的核心功效定位在“潤降”，與《神農(nóng)本草經(jīng)》所述大同小異。以“下氣”的杏仁代替“發(fā)其陽”的麻黃的原因，《本草便讀》講得很好：“杏仁之性似無辛味。似乎只有潤降之功，而無解散之力，但風(fēng)寒外來，肺氣壅逆，不得不用此苦降之品，使氣順而表方得解……”杏仁“潤降”、“下氣”，作用的靶點(diǎn)在氣，氣順則表解，氣順則喘解，氣順則腫解。不可用“發(fā)”之麻黃，則用“下”之杏仁，都可以達(dá)到“氣順”的目標(biāo)。

前文講到的喘、腫的核心機(jī)理皆在于肺氣不調(diào)，如果沒有下焦陽氣不足，則麻黃宣肺順氣較速；如果有明顯的、或者潛在的下焦陽氣不足，則“發(fā)其陽”不可用，退而求其次使用杏仁替代。仲景方中麻黃、杏仁同用的方子也有很多，其治療的核心機(jī)理不外肺氣的宣降。

臨證當(dāng)于“治本求本”處著眼

綜上所述，筆者認(rèn)為在有下焦陽氣不足的潛在危險(xiǎn)時(shí)，仲景本著“既病防變”的原則，需用麻黃時(shí)，將著眼點(diǎn)更多地放在“治本求本”的高度而不是“癥狀”層次上，因此舍麻黃不用而以杏仁代替，仍是“用其利必先避其弊”之意。這也告訴當(dāng)今醫(yī)者對(duì)于病癥應(yīng)該“求于本”，對(duì)于方藥的功效應(yīng)該“求于本”，只有方藥的核心機(jī)理與病癥的核心機(jī)理絲絲入扣，非常吻合，治療才可能取得好的效果。這里講的效果不僅是當(dāng)下有效，更指患者身體長久的健康，即“既有近效，更求長效”。