補(bǔ)肝氣溫肝陽小議

周仲瑛 南京中醫(yī)藥大學(xué)

臟腑為病，皆有寒熱虛實(shí)，溫清補(bǔ)瀉異途，其理甚明，但前人亦有倡“肝無補(bǔ)法”一說者，故景岳《質(zhì)疑錄》特辟專題以論之，指出“不知肝氣有余不可補(bǔ)，補(bǔ)則氣滯而不舒，非云血之不可補(bǔ)也”。“肝血不足……而可以不補(bǔ)乎？然補(bǔ)肝血，又莫如滋腎水。水者，木之母也，母旺則子強(qiáng)，是以當(dāng)滋化源”。

引而申之，肝為剛臟，體陰用陽，賴腎水以涵之，血液以濡之，性喜條達(dá)疏泄，最忌郁結(jié)。故肝虛之病以血虛及陰虛陽亢為多，補(bǔ)養(yǎng)陰血自無非議；而肝病實(shí)證，多緣肝氣郁滯所致，肝郁氣滯則疏泄條達(dá)失司，脅肋痛脹不適。一般而言“痛無補(bǔ)法”，故治應(yīng)疏肝泄肝、理氣散郁，通則不痛，誤補(bǔ)反致益疾，氣得補(bǔ)而愈壅，氣郁久而化火。據(jù)此可知，“肝無補(bǔ)法”當(dāng)為根據(jù)肝的生理特性，針對肝氣痛的實(shí)證而言。若屬肝之陰血虛，肝絡(luò)不和者又當(dāng)補(bǔ)之使通。

另一方面，肝氣、肝陽并不僅是病理名詞，更是肝臟升發(fā)條達(dá)疏泄等生理功能活動(dòng)的動(dòng)力?？簞t害，虧則衰，雖然肝病以肝氣實(shí)、肝陽亢為特點(diǎn)，但亦當(dāng)有肝氣虛、肝陽衰而致升發(fā)疏泄不及者?！疤搫t補(bǔ)之”，故補(bǔ)肝氣、補(bǔ)肝陽理應(yīng)認(rèn)同。《靈樞·本神篇》說：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛f：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)?！闭f明肝氣虛能使人出現(xiàn)驚恐和運(yùn)動(dòng)不靈活的癥狀?！妒セ莘健氛f：“肝虛則生寒。”寒即陽不足的表現(xiàn)。均對肝氣虛、肝陽虛的病癥做出了提示。

氣為陽化，血屬陰類，肝氣以肝陽為本，肝血以肝陰為源，肝陰、肝血虛者治當(dāng)滋柔，但陰虛則陽亢；肝陽、肝氣虛者，總當(dāng)溫養(yǎng)，但陽虛則生寒，故臨證時(shí)滋陰與養(yǎng)血，溫肝與補(bǔ)肝，可分而又難分，每需相兼合伍，分別主次選藥。

“五臟相通，移皆有次”（《素問·玉機(jī)真藏論》）。臟腑整體相關(guān)，互為滋生、制約，保持動(dòng)態(tài)平衡，病則因果聯(lián)動(dòng)，相互傳變。就肝氣、肝陽虛證而言，既可肝病傳脾，木橫侮土，亦可脾虛土不栽木，土壅木郁；若肝病及腎，耗竭精氣，或命門火衰，肝失溫養(yǎng)，則可表現(xiàn)為肝脾或肝腎同病，病涉中、下二焦，氣虛者以肝脾為多，陽虛者肝腎為主，甚則三臟俱損，陽衰氣虛。這就說明對補(bǔ)肝、溫肝法的應(yīng)用，還當(dāng)從整體觀念求之。茲據(jù)臨證所得條述如下。

一法曰溫腎養(yǎng)肝：亦即補(bǔ)肝陽法，用于肝陽虛證。癥見頭昏頭痛，眩暈?zāi)繚闹槟?，手足不溫，兩足冷甚，尿頻，舌苔淡潤胖大隱紫，脈沉細(xì)遲等。此為腎陽虛衰，肝失溫養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)?？煞露蓽⑴渭?。藥用仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、山萸肉、潼蒺藜、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸等補(bǔ)腎以養(yǎng)肝，陽虛內(nèi)寒加附子、肉桂。溫養(yǎng)并行，不可純剛，以免溫?zé)徇^甚，耗傷真元。臨床可見于免疫低下性疾病、婦女更年期綜合征、高血壓病、慢性腎炎等。

一法曰溫脾暖肝（溫胃暖肝）：亦即補(bǔ)肝氣法，用于肝氣虛證。類同于王旭高所稱之溫中疏木法，筆者認(rèn)為當(dāng)屬土不栽木，或木不疏土，肝郁脾虛所致之脘腹脅肋脹痛，嘈雜，吐沫泛酸，頭昏，便溏，倦怠，苔白質(zhì)淡，脈細(xì)弦等癥。根據(jù)肝病當(dāng)先治脾的理念，治當(dāng)培土以栽木，補(bǔ)脾以疏肝，可仿王氏意，用六君子湯加吳茱萸、白芍、木香；中虛寒甚，空腹痛作，泛吐涎沫者用吳茱萸湯加黃芪、肉桂、干姜、川椒等溫肝暖胃。臨床常用于慢性肝炎、慢性胃炎、十二指腸球潰等病證。

一法曰溫肝祛寒：亦即祛肝寒法，用于肝寒證。寒邪直中厥陰，凝滯肝脈，少腹冷痛，或卒然攣痛，引及睪丸，陰冷囊縮，疝瘕，面青，四肢厥冷，指甲青紫，舌苔淡潤，質(zhì)青，脈沉遲或細(xì)弦等。方如天臺(tái)烏藥散、暖肝煎。藥用肉桂、吳萸、細(xì)辛、川椒、小茴香、陳艾葉、烏藥、畢澄茄、延胡索、九香蟲等。并服蘇合香丸辛香溫通，散寒行氣止痛。臨床常用于膽絞痛、腎絞痛、腸痙攣腹痛、疝痛等病。

此外，若濕熱痰濁、瘀血，郁遏肝膽陽氣，當(dāng)疏不疏，當(dāng)泄不泄，肝陽郁而不升，膽寒氣滯不降，或因過用苦寒之品抑遏陽氣，均可致寒凝熱郁，難以分解泄化，癥見脅肋脹痛，或有冷感，面目暗黃，胃脹腹?jié)M，嘔惡，肢體困重，大便溏爛，舌苔淡黃浮膩，脈小弦滑等。治當(dāng)溫清并行，通陽以祛寒化濕，清熱以泄肝利膽。方如茵陳四逆湯、溫膽湯。藥用茵陳、金錢草、青蒿、蒲公英清肝利膽，肉桂、吳茱萸、干姜、附子、川椒溫通肝陽，柴胡、升麻、葛根、菖蒲升陽之品，透達(dá)伏邪。臨床常用于慢性肝炎，慢性膽囊炎，膽結(jié)石，肝硬化等病。