中西醫(yī)結(jié)合治真性紅細(xì)胞增多癥

張文曦 江蘇省中醫(yī)院血液科

真性紅細(xì)胞增多癥，簡稱真紅（PV），是因造血干細(xì)胞異?？寺≡鲋骋鸬募膊?，屬于骨髓增殖性腫瘤范疇?；颊弑憩F(xiàn)為皮膚黏膜呈絳紅色，尤以兩頰、口唇、眼結(jié)合膜，手掌等處顯著，常伴有暈眩、頭脹痛、有出血傾向，或血栓形成、脾腫大、高血壓等特點。外周血中紅細(xì)胞數(shù)量超過正常高值，血紅蛋白、紅細(xì)胞比積亦相應(yīng)增高，且常伴白細(xì)胞、血小板增高，并除外因大量出汗、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、休克、燒傷等血液濃縮所致的相對性紅細(xì)胞增多，及排除繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，特別是由于心肺功能不全、腎、肝、小腦及婦科腫瘤等所致者，還應(yīng)注意有無嗜煙癖、是否居住高原地區(qū)、有無遺傳性疾病等。本病較為少見，在人群中的發(fā)病率約為5/100萬，以老年男性居多。男女比大約是1.4～2∶1，診斷時的中位年齡60歲，兒童罕見。病程進(jìn)展緩慢，病程可長達(dá)10～20年，但本病易出現(xiàn)出血、栓塞等并發(fā)癥，且有惡性變傾向，易發(fā)展為白血病、骨髓纖維化、骨髓衰竭等，預(yù)后不佳。

研究證明，其紅系增生并非缺氧引起，紅細(xì)胞壽命也正常。由于紅細(xì)胞過度增生，全血容量增多和血黏滯度增高，導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張和血流緩慢，引起血管和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，以及血管栓塞，以靜脈血栓較多見。同時由于血管擴(kuò)張充血、血管內(nèi)皮損傷和血小板功能異常引起出血。

西醫(yī)學(xué)對真紅的治療通過去除部分血液（如靜脈放血），或紅細(xì)胞成分（如血細(xì)胞分離機上行紅細(xì)胞去除術(shù)），以及抑制造血，如化療藥物（口服羥基脲、馬利蘭、環(huán)磷酰胺、靜脈用三尖杉酯堿、阿糖胞苷等）、免疫治療（α干擾素隔日皮下注射）來取得。

中醫(yī)學(xué)上，本病屬于“血痹”、“眩暈”、“血證”、“癥瘕”等范疇。患者往往素體陽盛，嗜酒和嗜食肥甘、辛辣等，致血分郁熱，氣機不暢，氣滯血瘀；或肝氣不舒，肝郁氣滯，氣滯血瘀；或痰濕偏盛，與熱搏結(jié)，化燥灼津，以致血行不暢，而成本病。本病以實證為主，或氣滯血瘀，或肝經(jīng)濕熱夾瘀，或血熱迫血妄行。血瘀日久則脅下有積塊，痛有定處，舌質(zhì)暗，脈澀；肝經(jīng)濕熱則口苦咽干，煩熱，目赤，苔黃，舌質(zhì)紅，脈數(shù)；而血熱，或身熱，或血不歸經(jīng)，迫血妄行而有衄、下血諸證。故祛瘀瀉實是治療本病的基本原則，應(yīng)貫穿于疾病的始終。中醫(yī)臨床分以下三種證型辨證論治。

氣滯血瘀證 癥見頭暈、沉重感，氣短、體乏、耳鳴、聽力減退、心悸、失眠、眼結(jié)膜充血。面頰、鼻尖、口唇及手足皮膚發(fā)紺，肋下積塊，舌質(zhì)紫，苔薄白，脈沉澀。治擬活血化瘀，散結(jié)軟堅。方選血府逐瘀湯合柴胡疏肝散加減：黨參10克，紫草20克，赤芍15克，當(dāng)歸20克，川芎15克，桃仁15克，丹參15克，木香15克，遠(yuǎn)志15克，甘草3克，水蛭15克。若胸部悶痛，四肢麻木，去遠(yuǎn)志、木香加瓜蔞15克。

血熱瘀滯證 癥見頭刺痛，面頰部、額部色鮮紅；眼結(jié)膜充血，不寐、多夢，易怒，口干喜冷飲，食欲不振，納差，脘滿痛，便秘，尿短赤，舌質(zhì)鮮紅，苔少浮黃，脈洪。治擬清熱涼血，活血化瘀。方選芩連四物湯、瀉心湯、桃紅四物湯化裁：生石膏20克，知母20克，丹皮15克，山梔15克，黃連10克，黃芩20克，桃仁10克，紅花10克，川芎10克，當(dāng)歸10克，枳殼10克，生大黃10克，紫草20克，水蛭10克。若胸悶刺痛，心悸氣短，去大黃，加降香10克；若心悸氣怯，去黃連、大黃、枳殼，加黃芪、黨參各15克。

濕熱夾瘀證 癥見胸脅苦滿，時有刺痛，口苦咽干，黏膩有痰，鞏膜瘀斑，皮膚紅紫，頭痛、頭暈、耳鳴、心煩，失眠多夢，微熱汗出，體乏無力，精神萎靡，食欲不振，食后腹脹，便熱便秘，尿黃，舌紅紫，脈沉澀。治擬疏肝清熱，化濕祛瘀。方選龍膽瀉肝湯、瀉肝湯加減：紫草20克，卷柏60克，龍膽草15克，生大黃15克，梔子10克，黃芩15克，柴胡15克，白芍20克，丹參20克，當(dāng)歸20克，水蛭15克，澤瀉15克，枳殼15克。

我院自制的中成藥，可以配合個體化的中藥湯劑治療。如血復(fù)康5~10克，1日3次。其主要成分為：青黛、山豆根、葛根、莪術(shù)等，清熱涼血，清肝去毒。又如血可舒5~10克，1日3次。其主要成分為紅花、當(dāng)歸、地龍、僵蠶等，活血化瘀，通絡(luò)散結(jié)，主治各種瘀血證。

此外囑患者加強生活調(diào)適，注意調(diào)暢情志，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、打太極拳等，以促進(jìn)血液流通，防止瘀滯加重。加強營養(yǎng)，多食蔬菜、水果及散結(jié)軟堅之品，如青菜、海帶、山慈菇、黑木耳、仙人掌、鮮藕、白蘿卜（生吃）等，忌辛辣刺激之物，如姜、辣椒、胡椒，戒煙、酒。

我們采用中西醫(yī)結(jié)合、辨證與辨病相結(jié)合治療，在疾病初期紅細(xì)胞增多不甚明顯，以及栓塞并發(fā)癥發(fā)生危險性較小的情況下，采取靜脈放血或紅細(xì)胞去除，加用中藥鞏固療效，如此無毒副作用和誘發(fā)白血病效應(yīng)，患者易于接受。此階段患者往往正氣不虛，故治療以祛邪為主。

若臨床癥狀突出，外周血紅細(xì)胞升高明顯，骨髓增生旺盛，因中藥起效較緩，宜先選用羥基脲、三尖杉酯堿或環(huán)磷酰胺等西藥直折病勢，盡快抑制紅系增生，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。由于化療藥物有致癌性，有誘發(fā)白血病的可能，不宜長期應(yīng)用，應(yīng)配合中藥盡量減少細(xì)胞毒性藥物的使用劑量和縮短使用時間。此時治以解毒活血之法，重用蟲類破血之品，如水蛭、虻蟲、土鱉蟲等。如果患者經(jīng)濟(jì)條件許可，加用干擾素，無誘發(fā)白血病危險，但需長期應(yīng)用。

在終末期，往往因骨髓纖維化，患者脾臟腫大，出現(xiàn)貧血。表現(xiàn)為正氣損傷，瘀血邪毒未盡。此期可選用中、小劑量雄激素刺激造血，并加強支持療法，中藥以祛邪與扶正相結(jié)合，以培補為主，不可一味攻逐，否則更加耗損正氣。扶正則不外乎益氣養(yǎng)血，滋陰助陽。

國外資料顯示，本病死因主要為血栓形成、出血、轉(zhuǎn)為白血病及骨髓纖維化。中藥活血化瘀可改善血液循環(huán)，防止血管內(nèi)皮損傷，因而可以減少血栓形成的發(fā)生率；現(xiàn)代藥理研究表明，該類藥物還能抑制纖維組織增生，因此有可能延緩本病向骨髓纖維化的終末期發(fā)展。中藥不抑制骨髓，又不誘發(fā)白血病，在真紅的治療中有廣闊的前景。