《皮膚性病學(xué)》 第四章　皮膚病的癥狀及診斷

一、癥狀

（一）自覺癥狀：是多種多樣的，與皮膚病性質(zhì)、疾病的嚴(yán)重程度及患者個體持異性有關(guān)。主要有癢、痛、燒灼、麻木等感覺。其它還有刺痛，異物感，對溫度及接觸異物的易感性增加或降低等。

（二）他覺癥狀：即皮膚損害，是指可以被他人用視覺或觸覺檢查出來的皮膚粘膜上所呈現(xiàn)的病變，亦稱皮疹。皮疹可以分為原發(fā)疹及繼發(fā)疹兩種。

1. 原發(fā)疹

① 紅斑：

皮膚的細(xì)小血管炎癥性充血所致，境界清楚，壓之褪色，如果發(fā)生滲出或細(xì)胞浸潤時可稍高出皮面，稱為滲出性紅斑。邊緣高起并有浸潤者稱為環(huán)形紅斑。

②血管擴(kuò)張

真皮上層毛細(xì)血管發(fā)生持久性擴(kuò)張延長并呈現(xiàn)蛇行狀態(tài)，臨床所見為斑狀，樹枝狀或呈丘疹狀。

③ 紫斑

真皮或皮下脂肪組織內(nèi)的出血稱紫斑，指壓時不腿色，分點狀出血和斑狀出血兩種：紫斑的顏色開始為鮮紅色或紫紅色，逐漸變成暗紅、褐色、黃色而消退，發(fā)生紫斑的原因為血小板異常，血管壁炎癥，血管周圍支持組織的脆弱等。

④ 白斑（色素脫失）

由于黑色素細(xì)胞發(fā)生異常而皮膚顏色變白時稱為色素脫失，局限性色素脫失稱為白斑。

⑤ 色素斑（色素沉著）

表皮色素顆粒特別是黑色素顆粒增加及真皮內(nèi)色素顆粒沉著時即發(fā)生色素斑，色素斑一般不高出皮面，但由于黑色素系細(xì)胞增生時也可高出皮面（惡性黑素瘤、痣細(xì)胞痣）。色素斑主要因內(nèi)分泌的影響，局部的刺激（如炎癥后的色素沉著）及先天性異常所引起。

⑥ 風(fēng)團(tuán)

皮膚表淺性局限性浮腫。大小、形狀各有不同。

⑦ 丘疹

由于炎癥或細(xì)胞成分增加所致的皮膚局限性小的隆起小米粒大到黃豆大。1厘米以上則稱結(jié)節(jié)，丘疹可分為苔蘚性丘斑，漿液性丘疹和毛囊性丘疹。

⑧ 結(jié)節(jié)、腫瘤

直徑在1cm以上的皮膚局限性充實性隆起一般為豆大至胡桃大，再大者稱腫瘤，有的是炎癥性，有的是腫瘤。

⑨ 水皰

有透明水溶液的豆大或更大的局限性皮膚隆起。豆大以下的水皰稱小水皰，由于發(fā)生的有表皮內(nèi)水皰和表皮下水皰之分。

⑩ 膿皰

水皰內(nèi)容中有多核白血球時，內(nèi)容混濁即為膿皰，膿皰有三種類型：①角層下原發(fā)性地出現(xiàn)多核白血球（無菌膿皰，例如掌蹠膿皰?。?，②水皰里出現(xiàn)多核白血球（膿皰疹）③丘疹中央破潰而有多核白血球（血管炎）。囊腫：存在于真皮內(nèi)的空洞，而表皮局限性隆起。

2. 續(xù)發(fā)疹

（1）萎縮

表皮和真皮發(fā)生退行性變而皮膚變薄的狀態(tài)。

（2）糜爛

表皮局限性組織缺損，水皰、膿皰破潰后露出稍濕潤的鮮紅局面稱糜爛，治愈后不留疤痕。表皮可以再生。

（3）潰瘍

比糜爛深，達(dá)到真皮或皮下脂肪組織的組織缺損，潰瘍被肉芽組織所代替，治愈后遺留疤痕，疤痕組織的纖維化。

（4）皸裂

角質(zhì)增生，皮膚明顯干燥或由于炎癥的結(jié)果，皮膚發(fā)生線狀裂縫稱皸裂。

（5）鱗屑

明顯角化的或者不全角化的角質(zhì)層覆蓋在皮膚上稱鱗屑，鱗屑從皮膚上剝脫下來的現(xiàn)象稱脫屑。

（6）結(jié)痂

滲出液、血液、膿液，壞死組織干燥時即可結(jié)痂；從結(jié)痂的色調(diào)可推測出分泌物的性狀。血清形成的血痂一般為透明黃白色，血液形成的結(jié)痂為褐色（血痂），膿液形成的結(jié)痂為黃褐色，壞死物形成的結(jié)痂呈灰黑色。

（7）苔蘚化

為角朊細(xì)胞及角質(zhì)層增殖和真皮炎癥細(xì)胞浸潤而形成的斑塊狀結(jié)構(gòu)、表現(xiàn)為皮膚浸潤肥厚，紋理增深，如皮革狀。多系反復(fù)搔抓摩擦所致。

二、診斷

診斷皮膚病最重要的是正確掌握皮疹的性狀，因此，視診是很重要的再加上觸診、嗅診（有時要用），同時問清既往史，自覺癥狀，病程及家族史，再加上各種輔助診斷最后才能下出正確的診斷。

1. 視診、觸診

在自然光下進(jìn)行診察，不僅觀察患者主訴的部位，盡可能觀察全身皮膚和可視粘膜（結(jié)膜，口

腔粘膜等）部分；有的患者來看病時，賴以診斷的原發(fā)疹已經(jīng)發(fā)生變化（搔抓或皮疹互相融合），每個原發(fā)疹的特點已經(jīng)看不清楚，在這種情況下一定要努力尋找原發(fā)疹才能下出診斷。

診察皮膚病時一定注意觀察下列情況。

（1）發(fā)疹的形態(tài)及大小

（2）數(shù)目及皮疹排列狀態(tài)（單發(fā)、多發(fā)、播散狀、線狀排列或不規(guī)則排列）

（3）皮疹的顏色

（4）皮疹的硬度

（5）表面的性狀，與周圍組織的關(guān)系：平滑、粗糙、凹陷、隆起、境界清楚與否等。

（6）部位：某些皮膚病有一定的多發(fā)（好發(fā)）部位，這對確診一種病有一定幫助，此外要觀察是對稱性還是偏側(cè)性，是四肢伸側(cè)還是屈側(cè)，是泛發(fā)還是局限性。

（7）皮疹的種類：斑疹、丘疹、水皰、膿皰、鱗屑、結(jié)痂、糜爛、潰瘍等。

（8）病程：急性還是慢性，有無復(fù)發(fā)。

（9）自覺癥狀：癢、痛、知覺異常等。

（10）全身癥狀：皮膚病中不少合并全身癥狀，發(fā)熱、全身困倦、關(guān)節(jié)痛、頭痛、肌肉痛失眠等。

2. 輔助診斷

（1）玻片壓迫法：

鑒別紅斑和紫斑時，用一載物玻片輕輕壓一下病灶，如為紅斑即退色，如為紫斑則不退色，玻片法也用于觀察狼瘡結(jié)節(jié)。

（2）皮膚繪紋（皮膚描記）法

蕁麻疹患者的皮膚上如給以機(jī)械性刺激（例如用一鈍的玻棒在皮膚上劃一下），很快就會發(fā)紅和浮腫，稱為皮膚繪紋癥陽性。異位性皮炎，紅皮病的皮膚給以機(jī)械刺激時出現(xiàn)貧血性反應(yīng)—皮膚蒼白。

（3）知覺試驗

用裝有熱水或冰塊的試管接觸患者，測試其溫度覺是否異常?；蛴么箢^針輕輕刺患部，觀察其痛覺是否正常。

（4）變態(tài)反應(yīng)檢查法

皮膚病中有不少由變態(tài)反應(yīng)所引起的，為了檢測抗原，有以下方法

① 斑貼試驗

用于檢查接觸性皮炎的抗原（過敏原），將被檢材料混于基劑（凡士林、酒精、水）中涂在小片（1cm2）紗布上（3-4層），然后貼敷在背部或前臂屈側(cè)皮膚上，24-48小時后觀察結(jié)果。如果發(fā)生潮紅，小水皰時為陽性反應(yīng)：有的物質(zhì)應(yīng)要作系列性稀釋，若與濃度無關(guān)，所有的濃度都呈陽性反應(yīng)時，可定為屬于變態(tài)反應(yīng)性，假如在一定濃度以下呈陰性反應(yīng)時，可考慮屬于刺激性原因。

② 皮內(nèi)試驗

用于檢查即刻型變態(tài)反應(yīng)，將被檢液注射于皮內(nèi)，15-20分鐘以后發(fā)生蕁麻或發(fā)生偽足時為陽性反應(yīng)。對過敏性較強的患者用此法有一定的危險性，就可以將被檢液一滴滴在皮膚表面上然后輕輕劃破表皮，15-20分鐘后觀察結(jié)果。例如結(jié)核菌素試驗，麻風(fēng)菌素試驗，癬菌素試驗，Kveim試驗等。

（5）光過敏反應(yīng)

患光線過敏性皮膚病時為了證實有無光感物質(zhì)存在應(yīng)作光線斑貼試驗。特別對外因性光敏物質(zhì)有用；方法和一般的斑貼試驗一樣，首先將被檢物貼敷在患者背部或前臂屈側(cè)，同時照射UVB（280-320nm）和（320-400nm），測定其最小紅斑量（MED）。24-48小時后以3/4MED的光線照射貼敷物的一半，再過48小時觀察結(jié)果，如果僅在貼敷物+照射部位發(fā)紅，浮腫或發(fā)生小丘疹（有時發(fā)生小水皰）時為陽性反應(yīng)，被檢物質(zhì)即是光感物質(zhì)。

（6）霉菌檢查法（直接鏡檢）

取淺在性霉菌病的頭發(fā)，鱗屑，小水皰皰膜，指（趾）甲細(xì)片放在載物玻片上，滴一滴20%KOH液，蓋上蓋玻片，加溫，待角質(zhì)溶解后鏡檢。觀察疥蟲、虱子等操作如上，但滴上酒精4，甘油6的混合液而不是20%KOH。

（7）吳氏燈（Vood′s燈）檢查法

一種常氧化鎳濾片的紫外線燈，透過濾片出來的紫外線波長為365nm，用來照射頭癬及其它疾?。ɑò甙_，卟啉癥等）可發(fā)出不同顏色的螢光。