《醫(yī)院藥學》 （四）腎上腺素（Adren

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于心血管系統(tǒng)藥物的不良反應(yīng)及相互作用

（一）強心甙

1．不良反應(yīng)

（1）消化系統(tǒng)：最常見的不良反應(yīng)是厭食、惡心、嘔吐。惡心、嘔吐是由于剌激延髓催化學感受區(qū)所致。偶爾可見腹瀉，由于心力衰竭也可引起這些癥狀，所以應(yīng)注意互相鑒別。如果患者發(fā)生惡心、嘔吐時，心力衰竭未曾得到控制，洋地黃用尚不得到洋地黃化量，也無心臟方面的毒性反應(yīng)，則應(yīng)在密切觀察下適當?shù)丶佑醚蟮攸S，以控制心力衰竭。如果在發(fā)生惡心、嘔吐時，心力衰竭已大致得到控制，所應(yīng)用的洋地黃的量也接近或達到一般洋地黃化量，或已出現(xiàn)心臟方面的毒性反應(yīng)，則應(yīng)立即停止使用洋地黃。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)：偶見頭疼、頭昏、定向力障礙、精神錯亂、譫亡、癲癇發(fā)作、視力模糊、黃視癥和綠視癥。

（3）心血管系統(tǒng)：這是洋地黃最嚴重的不良反應(yīng)。洋地黃對心臟的毒性作用與其抑制Na＋－K+－ATP酶，從而使細胞內(nèi)K＋濃度降低有關(guān)。洋地黃中毒引起的心律失常，主要以有以下三方面：

1）異位節(jié)律出現(xiàn)：可以是房性或室性異位性心律失常，常見的是；陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導阻滯、非陣發(fā)性房室結(jié)區(qū)性心動過度、房室結(jié)區(qū)性逸搏、室性二聯(lián)律和三聯(lián)律。單原性多原性室性異位搏動、室性心動過速（尤其是雙向性室心動過速）。

2）抑制房室傳導：由于洋地黃可以延長室結(jié)區(qū)功能不應(yīng)期，抑制傳導，故可引起各種程度的房室傳導阻滯。如果在應(yīng)用洋地黃時，原來較長的時間存在的心房纖顫的心室率變?yōu)橐?guī)則，多由于發(fā)生了完全性房室傳導阻滯伴有規(guī)則的房室結(jié)區(qū)性節(jié)律。

3）抑制竇房結(jié)：這是由于洋地黃增加迷走神經(jīng)活動和洋地黃對竇房結(jié)的直接作用。竇性心律每分鐘少于60次是停藥的指征。因為抑制竇房結(jié)而致竇性停搏者少見。

2．相互作用下列藥物在與洋地黃合用（有些禁止與洋地黃合用）時應(yīng)注意。

（1）擬腎上腺素藥：如腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿等。這些藥物可以增加心臟自律性，易致心律失常，可以加重洋地黃的毒性反應(yīng)，在應(yīng)用洋地黃期間應(yīng)禁用。

（2）鈣制劑：應(yīng)用洋地黃期間應(yīng)禁用鈣制劑（血鈣低時例外）。

（3）利血平：合用容易引起洋地黃中毒，應(yīng)慎用。

（4）肝藥酶誘導劑：如苯巴比妥、保泰松、安體舒通等。與洋地黃合用，可使后者代謝加快。合用宜增加洋地黃（尤其是主要由肝臟消除代謝的洋地黃毒甙）用量。

（5）β受體阻滯劑：如普萘洛爾、吲哚洛爾等，一方面減慢房室傳導，加重洋地黃對房室傳導的抑制；另一方面可抑制心臟收縮力，使心力衰竭惡化，所以應(yīng)慎用。

（6）琥珀膽堿：可使洋地黃化病人出現(xiàn)心律失?；蛐奶Ｖ埂?/p>

（7）奎尼?。嚎岫】墒寡獫{地高辛濃度升高，易促進地同辛中毒，這是因為奎尼丁取代了地高辛與組織的結(jié)合，使地高辛從體內(nèi)結(jié)合點釋放到血液中，而且奎尼丁也抑制腎臟對地高辛的排泄。

（8）新霉素：能干擾地高辛的吸收。在應(yīng)用地高辛時應(yīng)盡量避免應(yīng)用新霉素。

（二）奎尼?。≦uindine）

1．不良反應(yīng)血漿中奎尼丁濃度過高可發(fā)生陣發(fā)性心動過速、心臟阻滯、心電圖改變及室性早搏。大劑量導致金雞納中毒的特征是特殊感害的紊亂，而嚴懲過量可發(fā)生心血管性虛脫?？梢娪懈黝愋偷倪^敏反應(yīng)，但藥熱罕見，也可見有皮疹及各種血液學反應(yīng)。

（1）心血管系統(tǒng)：血漿奎尼丁治療濃度為2－5μg/ml當濃度超過6μg/ml時易于出現(xiàn)心臟中毒。尿PH升高時腎臟排泌奎尼丁減少；應(yīng)用恒定劑量的病人，使尿堿?

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（8）對下一代的影響：奎尼丁可通過胎盤，影響胎兒的心臟功能。

2．相互作用奎尼丁與洋地黃的相互作用在前節(jié)已述及。凡能增加肝臟微粒體藥物代謝酶活動性的藥物，均可促使奎尼丁代謝，而減低奎尼丁的作用。奎尼丁使華法令的作用加強，使箭毒所致的肌肉松弛作用延長，使降壓藥物的作用加強。給予其他抗膽堿藥物則呈相加作用。10％奎尼丁溶液為弱酸性，與堿性藥物或注射液、鞣酸及碘化物不能合在一起應(yīng)用。

（三）普萘洛爾（恩特來、心得安，Propraonlal,Inderal）

一般不良反應(yīng)乏力、嗜睡、頭暈、失眼、惡心、嘔吐、腹脹。該藥對支氣管及平滑肌的β2受體有阻斷作用，可引起支氣管痙攣及鼻粘膜微細血管收縮。故忌用于哮喘及過敏性炎病人。該藥忌用于竇性心動過緩、重度房室傳導阻滯、心原性休克、低血壓病人。充血性心力衰竭病人，需等心衰控制后始可應(yīng)用該藥。不宜與抑制心臟的麻醉藥合用。必要時可與強心過快時，由于對竇房室結(jié)的抑作用，偶可引起心跳停止。

（四）胺碘酮（安律酮，乙碘呋酮，Amiodarone,Cordarone,Atlansil）

1．不良反應(yīng)

（1）心血管系統(tǒng)：胺碘酮延長QT間期并可致室性心律失常，特別是扭轉(zhuǎn)性室速，但也可發(fā)生室顫。

（2）呼吸系統(tǒng)：可致肺纖維化。

（3）內(nèi)分泌、代謝：可誘發(fā)甲狀腺機能亢進或低下。

（4）特殊感官：可出現(xiàn)自覺視力模糊，經(jīng)檢查無視力減退；眼部異物感、流淚、色視。檢查角膜、球結(jié)膜和眼瞼部皮膚，均可發(fā)現(xiàn)程度不同的棕色粉未樣物質(zhì)（碘化物）沉積。

（5）過敏反應(yīng)：可發(fā)生碘疹及其它碘過敏反應(yīng)。

2．相互作用乙胺碘呋酮有增強華法令的作用，其機理不明。有報告該藥與地高辛合用時，宜適減少地高辛用量使后者中毒。

（五）維拉帕米（異搏停，異搏停，戊脈安，VerapamilIsoptinIproveratril）

1．不良反應(yīng)維拉帕米阻滯Ｃa+2內(nèi)流，可抑制心肌收縮力，在心臟功能不正?？芍滦乃?、低血。靜脈注射過量可致心律或慢和房室傳導阻滯，甚至停搏。該藥禁用于低血壓、心動過緩、心力衰竭、傳導阻滯和心原性休克的病人。支氣管哮喘病人慎用。此外尚可引起眩、心悸、惡心、嘔吐、便秘等。

2．相互作用在抗心律失常時，β-受體阻滯劑能抑制鈣在肌漿內(nèi)的攝取和釋放，與維拉帕米有個加或增強作用，故應(yīng)避免合作。維拉帕米與強心甙合用，可增中強心甙血濃度導致強心甙中毒，兩者避免聯(lián)合應(yīng)用。

（六）硝酸甘油（Nitroglycerin）

（1）心血管系統(tǒng)：舌下含化硝酸甘油可發(fā)生一過性低氧血癥，而致有奇異的反應(yīng)即心絞痛進一步發(fā)作和心電圖顯示ＳＴ段壓低，發(fā)生嚴懲的心動過緩及低血壓，推測是迷走神經(jīng)反射之故，而出現(xiàn)不同類型的心動過緩。舌下含化硝酸甘油后，可發(fā)生輕度血壓下降及嚴重的而無癥狀的冠狀動脈痙攣。因擴張血管可致搏動性頭痛及面、頸、胸部皮膚潮紅。

（2）造血系統(tǒng)：應(yīng)用硝酸甘油過量可致有正鐵血紅蛋白血癥。

（3）特殊感官：根據(jù)貓的實驗，長期以來認為硝酸酯類能使眼內(nèi)壓力增加，因之不能用于青光眼病人。對健康人、開色和閉角青光眼病人靜注硝酸甘油及口服消心痛，均使眼壓明顯減低，這種壓力所低與周身血壓或正鐵血紅的濃度無關(guān)。

（七）β受體阻滯劑

1．不良反應(yīng)一般的不良反應(yīng)及毒性反應(yīng)輕微，可出現(xiàn)支氣管痙攣、左室衰竭、心動過緩、疲倦無力、瞌睡、幻覺、睡眼情況改變及腹瀉。血糖可降低。如突然停藥可使已存在的心絞痛加重或瘁死。個別病人發(fā)生各種類型的纖維化綜合征。除“心得寧綜合征”外，尚未見有其他過敏反應(yīng)的敘述，但賦形劑可致有哮喘。

（1）心血管系統(tǒng)：誘發(fā)或加重心力衰竭，心率緩慢但常無癥狀，可出現(xiàn)進行性房室分離，在心功能不全的病人，因心動過緩及交感神經(jīng)興奮性減低可引起充血性心衰.

（2）呼吸系統(tǒng)：誘發(fā)支氣管哮喘，其中以普萘洛爾最嚴重。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)：應(yīng)用β阻滯治療，可出現(xiàn)休息時疲倦、抑郁、睡眼紊亂、惡夢、幻覺錯覺。有些病人可發(fā)生嚴重的器質(zhì)性腦綜合征。精神癥狀有激動、精神錯亂、焦慮及遲鈍。

（4）消化系統(tǒng)：大多數(shù)報告中，輕度及可耐受的胃腸紊亂如消化不良，便秘或腹瀉的發(fā)生率為5％－10％。減少劑量或改用其他β阻滯劑，這些癥狀?？删徑狻?/p>

（5）內(nèi)分泌、代謝：在非糖尿病人，β阻滯劑所致的低血糖不良反應(yīng)是罕見的，但可發(fā)生饑餓或強體力運動時。長期應(yīng)用β阻滯劑可發(fā)生脂質(zhì)紊亂，如血清油三酯增多及高密度脂蛋白膽固醇減少。應(yīng)用心得安治療高血壓病人，他們的血漿中卵磷脂一膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）明顯減低。

2．相互作用一類抗心律失常藥物抑制心肌收縮力，它們與β阻滯劑合勝時將發(fā)生嚴重的左室衰竭或心動過緩。近年報告心得安使利多卡因的清除減少，致使利多卡因的毒性增大。聯(lián)合應(yīng)用β阻滯劑與一類抗心律失常藥物所致的心肌抑制作用，在有心肌疾病的病人最顯著。β阻滯劑與可樂寧合用治療高血壓時，由于β2受體的擴張末梢血管的作用受到抑制，則癥狀惡化，血壓高。β阻滯劑可使地高辛所致的心動過緩加重，使茶堿的消除減少。心得安可使血清中氯丙嗪濃度升高，可持續(xù)3周，并有臨床表現(xiàn)。心得安能加重醉灑的人的主觀感覺和行動，不可與乙醚及單胺氧化酶抑制藥合用。

八、硝苯啶（心痛定）

1．不良反應(yīng)

（1）心血管系統(tǒng)：可致嚴重的體位性低血壓。

（2）消化系統(tǒng)：此藥可致肝損害，發(fā)生塞戰(zhàn)及出汗。輕度黃疸及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶活性增高。

2．相互作用硝苯啶使健康人的血漿地高辛濃度增加45％。不能與β受體阻滯劑合用，因可產(chǎn)生嚴重低血壓。

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（6）水、電解質(zhì)：應(yīng)用利血平治療可發(fā)生體液潴留及體重增加，因之最好與利尿藥合用。

（7）特殊感官；可發(fā)生眼花、瞳孔縮小及罕見的眼瞼下睡。

（8）對下一代的影響：母親應(yīng)用利血平導致新生兒鼻粘膜充血及氣管、支氣管分泌物增加而發(fā)生呼吸因難。鼻堵塞可危及新生兒的生命，因為新生兒尚未學會用口呼吸。在1周內(nèi)這些癥狀自然消失。此外，新生兒可表現(xiàn)動過緩、肌張力減低、嗜睡及體溫低。

2．相互作用

（1）該藥忌與洋地黃并用，因有引起心過緩、甚至心跳驟停的危險。

（2）該藥可拮抗左旋多巴治療巴金森氏的效果。

（3）該藥的中樞作用與氯丙嗪相似，能增強巴比妥類、全身麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥的作用。

（4）該藥能減低交感神經(jīng)功能，故能增強擬膽堿藥的作用。

（5）如長期用藥，應(yīng)慎與擬交感胺類藥并用。因該藥除抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)未梢襄泡膜再攝取兒茶酚胺外，也抑制其他組織對兒茶酚胺的現(xiàn)攝取，故受體部位周圍的兒茶酚胺滯留較多。此時如并用擬交感藥物，就會出現(xiàn)增敏（即作用增強）現(xiàn)象。

（十）肼苯噠嗪（HydralaJine）

1．不良反應(yīng)肼苯噠嗪系外血圍血管擴張藥，直接作用于血管平滑肌，可致有劑量領(lǐng)帶性體液潴留及反射性心動過緩。在治療開始常見有時性不良反應(yīng)如搏動性頭痛、潮紅、心悸、感染性結(jié)膜炎、鼻充血、食欲不振、惡心嘔吐。15％－60％病人發(fā)生可耐受的不良反應(yīng)及10％－20％不能受而需要換藥，這包括心血管并發(fā)癥及過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)包括早期發(fā)熱綜合征及類風濕樣綜合。尚未見有致癌的報告。

（1）心血管系統(tǒng)：此藥使毛細血管前小動脈阻力減低而不伴有靜脈容量或交感神經(jīng)功能改變，致有壓力反應(yīng)所引起的心動過速。

（2）呼吸系統(tǒng)：不常發(fā)生鼻阻塞，“肼苯噠嗪綜合征”病人有發(fā)生胸膜疼痛者，尚未見有肺浸潤的報告。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)：常見有頭痛暈，并與劑量有關(guān)，特別是初始治療時。8％－15％病人發(fā)生感覺異常，麻要及剌痛感。

（4）消化系統(tǒng)：在開始治療時常見有食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉不常見。有報告發(fā)生肝臟肉芽腫及腹膜后纖維化，有些病人發(fā)生肝炎。

（5）泌尿系統(tǒng)：應(yīng)用肼苯噠嗪治療發(fā)生鈉及水潴留，是由于腎肘血流血分布的改變而影響腎小管功能，及部分由于剌激腎素釋放及繼發(fā)性醛固酮增多癥。

（6）過敏反應(yīng)：肼苯噠嗪類風濕綜合征，任何性別病人連續(xù)應(yīng)用此藥6－24個月后出現(xiàn)頗似周身性斑狼瘡癥狀。在白人女性及腎功能減低病人較常見，肼苯噠嗪的t1／2延長，可能是由于肝臟對肼苯噠嗪的生物轉(zhuǎn)化能力有改變之故。

（7）其他：陽痿停藥后消失。

2．相互作用β-阻滯劑、利尿劑、抗心律失常藥物如普魯卡因胺、雙異丙吡胺及奎尼丁，其他降壓藥如氯甲苯噻嗪及腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑，可使肼苯噠嗪的降壓作用顯著增加。神經(jīng)抑制劑及治療精神病藥物也加強它的降壓作用。肼苯噠嗪也可明顯增加口服心得安在全身的生物利用。

（十一）可樂寧（氯壓定）

1．不良反應(yīng)此藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴重與甲基多巴相似，如對此藥發(fā)生耐藥則對甲基多巴也耐藥反之也是如此。常見的不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、疲勞、頭痛、頭暈及口干。停藥綜合征比不良反應(yīng)更為重要。過敏反應(yīng)不常見，但可出現(xiàn)皮疹。尚未見有致癌作用的報告。

（1）心血管系統(tǒng)：可致一過笥血壓升高，開始給藥時血壓明顯下，有較大的危險性。長期治療，特別是大劑量時，可出出竇性心動過緩及傳導紊亂，包括心臟阻滯及房室分離。液體潴留及重增加可能受利尿藥拮抗。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)：常見有鎮(zhèn)靜、疲勞及肌無力、睡眼紊亂、失眼、逼真夢及惡夢、也有不安性抑郁。

（3）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐及食欲不振、口干很常見，較常見有便秘。有發(fā)生假性腸梗阻的報告。

（4）泌尿系統(tǒng)：腎功能不全病人應(yīng)用此藥治療高血壓時，血中尿素氮（BUN）及肌酐增多。

（5）特殊感官：眼壓減低伴有瞳孔散大。

（6）皮膚：5％病人發(fā)生皮疹。

（7）其他：腮腺腫大及雷諾氏綜合征少見。有時男性發(fā)生陽萎及射精衰退，在女性不能達到性欲高潮。

2．相互作用

（1）三環(huán)灑抗抑郁藥具有阻斷a受體的藥理活性，可對抗核藥的降壓作用，因此兩者不能并用。

（2）應(yīng)避免將該藥與β受體阻斷藥并用，因兩藥對外周血管阻力的作用相反，故燕用后可減弱該藥的降壓作用，并加重心動過緩。

（十二）卡托普利（巰甲丙脯酸）

1．不良反應(yīng)

（1）消化系統(tǒng)：可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振和味覺改變等，多發(fā)生在用較大劑量（＞150mg/d）和腎功能不全者。

（2）皮膚：多發(fā)生在上臂和軀干上部，常為麻疹樣或斑丘疹，伴有瘙癢。

（3）心血管系統(tǒng)：首劑口服藥有20％的患者發(fā)生低血壓和心動過緩。長期禁鹽或應(yīng)用變尿劑者，由于有效循環(huán)血容量的降低，使用前宜停用利尿劑2－3天。

（4）造血系統(tǒng)：白細胞減少，其發(fā)生與腎功能密切相關(guān)，正常與不正常分別為0.02%、0.2%；容血性貧血，停藥可恢復正常，其機理不清。

（5）呼吸系統(tǒng)：可引發(fā)咳嗽，如停藥多在數(shù)日內(nèi)消失，機理可能與ACE受抑制，產(chǎn)生了某些物剌物質(zhì)有關(guān)。

（6）泌尿系統(tǒng)：

1）蛋白尿

2）腎功能損害，該藥因降低腎血流量、抑制血管緊張II的形成，使出球小動脈張力降低，而引起腎功能起不全。

（7）對臨床生化的影響：可使血鉀升高，與速尿合用，可引起低血致心跳驟停。

（8）其它：發(fā)現(xiàn)有血管神經(jīng)性水腫，因此作用時，首劑宜??；注意血電劑解質(zhì)平衡，查血象；避免用于雙腎動脈狹窄及獨腎而有腎動脈狹窄的患者。

2．相互作用消炎痛可使卡托普利的降壓作用消失，提示前列腺素的合成或釋放與此藥的作用有關(guān)。因此消炎痛與藥不能合用。