《物理診斷學》 （七）室內傳導阻滯

發(fā)生在房室束以下的傳導障礙統(tǒng)稱為室內傳導阻滯、包含右束支傳導阻滯、左束支傳導阻滯及左束支分支阻滯。

1.右束支傳導阻滯（rightbundle branch block，RBBB）：當右束支阻滯時，激動沿左束支下傳，心室除極的初始向量不受影響，與正常相同，在0.04s以后，左室除極將近結束。而右室除極仍在緩慢進行，因此除極晚期（QRS環(huán)后半部）出現(xiàn)了一個向左向前的除極向量，稱為附加向量環(huán)，其心電圖表現(xiàn)：

（1）QRS波群時間超過0.12s。

（2）QRS波群形態(tài)改變：

①V1、V2呈rsR（M形）形，R波一般占時較長且電壓較高，或僅出現(xiàn)寬有切跡的R波。

②V5、V6呈RS波型或QRS波型，S波寬而深。

Ⅰ、Ⅱ及avL導聯(lián)有寬而深的S波。Ⅲ、avR多為寬而有切跡的R波。

（3）繼發(fā)性ST-T變化：凡有rsR或寬大R波的導聯(lián)（V1、avR等），S-T段壓低及T波倒置；具有寬而粗糙的S波的導聯(lián)（V5、Ⅰ、avL等）S-T段升高及T波直立。

（4）圖形與上述改變相似，但QRS波群時間短于0.12s者稱為不完全性在束支傳導阻滯。

右束支傳導阻滯較常見，這是由于右束支細而長易受損之故。右束支傳導阻滯多見于右心室增大的病例，如房間隔缺損、肺心病、風心病等。少數(shù)可見于正常人。

2.左束支傳導阻滯（leftbundle branch block，LBBB）：左束支傳導阻滯時，激動只能由右束支下傳，室間隔除極方向變?yōu)橛捎仪跋蜃蠛舐云拢蚨鳹1導聯(lián)QRS波群的r波消失，V5導聯(lián)QRS波群q消失。左心室壁除極不再通過左束支及浦氏纖維，而是由室間隔沿心室肌纖維向左后方緩慢除極。因此QRS環(huán)綜合向量的方向始終向左后方，且運行緩慢，使V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)平頂R波，V1導聯(lián)出現(xiàn)QS圖形，QRS時間延長，其心電圖特點：

（1）QRS波群時間超過0.12s。

（2）QRS波群形態(tài)改變：

①V5、V6呈有寬闊的，平頂?shù)幕虬橛星雄E的R波，無q波。

②V1、V2呈寬大而深的QS波或rS波型（其r波極小）。

③Ⅰ、avl導聯(lián)常與V5、V6導聯(lián)圖形相似，Ⅲ、avR、avF導聯(lián)圖形常與V1、V2導聯(lián)圖形相似。

圖14-8-25右束支傳導阻滯的橫面QRS向量環(huán)示意圖及在V1；V5、V6導聯(lián)軸上的投影。

圖14-8-26完全性右束支傳導阻滯心電圖

（3）QRS波群電軸左偏

（4）ST-T改變：V1、V2導聯(lián)的ST段抬高、T波直立；V5、V6導聯(lián)的ST段降低、T波倒置。

（5）若心電圖圖形與上述相同，而QRS波群時間未超過0.12s，稱不完全性左束支傳導阻滯。

左束支傳導阻滯絕大多數(shù)發(fā)生在心臟有器質性病變者，如冠心病、心肌病、心肌炎等、反映病變較廣泛，預后較差。

圖14-8-27左束支傳導阻滯的橫面QRS向量環(huán)示意圖

V1、V5、V6導聯(lián)軸上的投影

圖14-8-28完全性左束支傳導阻滯

3.左束支分支阻滯：

房室束下行至室間隔頂部，分為左、右兩束支，左束支自房室束分出后，接著就分為兩股纖維，一股纖維沿左心室內膜下，向前上呈扇形展開，分布在前乳頭肌及前側壁，稱為左前（上）支：另一股纖維沿左室內膜下，向后下呈扇形展開，分布在后乳頭肌及心肌隔面，稱為左后（下）支，此兩股纖維在其遠端互相交組成為purkinje纖維叢的一部分，正常情況下，激動通過這兩股纖維向左心室內膜傳布，QRS綜合向量指向左下（圖4-8-29A）。當某種病理改變損傷此兩股纖維之一時，將分別產生左前支或左后支阻滯。

（1）左前支阻滯（leftanterior hemiblock，LAH）當左前支發(fā)生傳導阻滯時，激動通過左后支首先使左心室后下壁除極，QRS起始0.02s向量指向右下，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上出現(xiàn)起始r波與Ⅰ、aVL導聯(lián)的q波，然后激動通過purkinje纖維使左心室前側壁除極，QRS終末向量指向左上，在l、aVL導聯(lián)出現(xiàn)終未R波與Ⅱ、Ⅲ，aVF導聯(lián)的S波（圖14-8-29B）。左室除極的綜合向量指向左前上，額面QRS環(huán)呈逆鐘向運進，QRS平均電抽顯著左偏。由于激動都是沿傳導組織進行，所以QRS波群一般不增寬或只輕度增寬。心電圖表現(xiàn)為：

①QRS電抽偏左，在-30°～-90°之間。

②Ⅰ、aVL導聯(lián)QRS波群是qR型，q波不超過0.02s。診斷時還必須排除引起電抽顯著左偏的其他原因，如預激綜合征或暫時性血鉀過高等。

③Ravl>R1，avR呈aRs型，Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型。

圖14-8-29左束支分傳導阻滯示意圖

A 正常 B 左前支阻滯 C 左后支阻滯

（2）左后支阻滯（leftposterior hemiblock，LPH），當左后支發(fā)生傳導阻滯時，激動通過左前支首先使左心室前壁除極，QRS起始部向量指向左上，在Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)出現(xiàn)向量指向右下，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)終末R波與l、aVL導聯(lián)的S波（圖14-8-29C）。左室除極的綜合向量指向右前下，額面QRS環(huán)呈順鐘向運行，QRS平均電軸顯著右偏。由于激動仍是沿傳導組織進行，所以QRS波群時間正?；騼H有輕度增寬。心電圖表現(xiàn)如下：

①QRS電軸偏右，在+110°以上。

②l、aVL導聯(lián)QRS波群呈rS型。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈qR型。q