膽道感染如何選用抗菌藥

可用于膽道感染的抗菌藥有多種，但是如何選擇和使用卻大有學(xué)問?？偟膩碚f，需要考慮以下幾個因素。

抗菌藥在膽汁中的濃度

抗菌藥能否在膽道感染中發(fā)揮有效作用，前提即是該抗菌藥能否在膽汁中保持較高濃度。目前已知能在膽汁中形成較高濃度的抗菌藥有4類10余種，即青霉素類：青霉素C、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、羧芐西林、磺芐西林、呋布西林等；頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢三嗪、先鋒霉素、頭孢他啶、頭孢美唑、頭孢米諾等；大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素等；其他：四環(huán)素族，林可霉素、慶大霉素、氟哌酸、甲硝唑、復(fù)方新諾明等。

抗菌藥必須保持在膽汁中的較高濃度方能有效殺滅細(xì)菌，控制感染。但能否形成較高濃度，除抗菌藥自身特點外，尚取決于肝功能和膽管有無梗阻。凡肝功能異常及膽管梗阻時，均可致膽汁可抗菌藥濃度下降。在膽道感染疾病中常有膽管不同程度的梗阻現(xiàn)象，如痙攣或膽石致膽管不完全或完全梗阻。當(dāng)膽管因梗阻形成高壓（30厘米H20）時，則抗菌藥不能經(jīng)膽汁排泄致膽管，阻礙抗菌藥的作用發(fā)揮。因此，在針對膽道感染應(yīng)用抗菌藥的同時，應(yīng)注意適當(dāng)應(yīng)用解痙藥物如阿托品，654－2等，以緩解膽管痙攣，降低膽管內(nèi)壓，提高抗菌藥在膽汁中的有效濃度。如果為急性化膿性梗阻性膽管炎，應(yīng)不失時機(jī)地及早手術(shù)解除梗阻及充分引流，方能更好控制感染及降低病死率。

致病菌是否敏感

正常人的肝膽汁是無菌的，在某些致病因素作用下，菌群可異位轉(zhuǎn)移到膽道產(chǎn)生致病作用，引起急性膽管炎或急性梗阻性化膿性膽管炎。眾多臨床資料研究結(jié)果表明，膽道感染最常見的致病菌是大腸桿菌，其次是產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌和厭氧菌屬、克雷伯菌屬等。這些提示，臨床治療應(yīng)該以氟哌酸、環(huán)丙沙星及哌拉西林、頭孢菌素第二三代為主，配合甲硝唑、替硝唑等抗厭氧菌藥物聯(lián)用，以更好控制膽道感染。一般情況下可根據(jù)上述研究結(jié)果選擇2～3種有針對性的抗菌藥，在條件允許的情況下，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果選擇更為恰當(dāng)?shù)拿舾锌咕幱盟帯?/p>

聯(lián)用方案要合理

在急性膽管炎或急性化膿性梗阻性膽管炎等重癥膽道感染的治療中，抗菌藥的應(yīng)用原則是早期，聯(lián)合，足量，全程和有效。其中，合理地聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥是控制感染的有力措施，但應(yīng)注意一般以2～3種聯(lián)合為宜，不要以為品種越多越好。在聯(lián)用抗菌藥時，一是要注意配合恰當(dāng)，可將繁殖期殺菌劑（如青霉素，頭孢菌素內(nèi)）與靜止期殺菌劑（如氨基苷類、喹諾酮類）聯(lián)合應(yīng)用，具有協(xié)同效應(yīng)；也可將靜止期殺菌劑與快速抑菌劑（如林可霉素，紅霉素）聯(lián)合應(yīng)用，具有累加效效應(yīng)；但不可聯(lián)用繁殖期殺菌劑和快速抑菌劑。二是要注意方案合理，氨基苷類和喹諾酮類應(yīng)足量應(yīng)用，采用靜滴途徑，將全天用量通過靜滴1次給予。而青霉素和頭孢菌素類則最好每天兩次給藥或6～8小時給藥1次為宜。最好是通過靜脈滴注給藥。