NSCLC術(shù)后輔助化療研究緩慢前行

首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心主任、北京宣武醫(yī)院胸外科主任支修益教授是我國(guó)在肺癌，特別是在中晚期肺癌和高齡肺癌患者的外科手術(shù)治療、非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）手術(shù)前后多學(xué)科綜合治療領(lǐng)域中頗有造詣的青年學(xué)者。在本次論壇中，他將近兩年有代表性的幾項(xiàng)非小細(xì)胞肺癌輔助化療和新輔助化療研究進(jìn)行了總結(jié)。

傳統(tǒng)的輔助化療療效仍需驗(yàn)證

對(duì)于NSCLC術(shù)后輔助化療的療效，臨床上一直存在著不同的看法。支修益教授說(shuō)，1995年，《不列顛醫(yī)學(xué)雜志》上刊登的一篇薈萃分析文章提出，相對(duì)于單純手術(shù)，以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的術(shù)后輔助化療，可以使Ⅰ~Ⅲa期可手術(shù)NSCLC患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)減少13%，生存率上升5%。但遺憾的是其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異并不明顯。為了驗(yàn)證這一結(jié)果，2003年，國(guó)外學(xué)者完成了有關(guān)NSCLC術(shù)后輔助化療的IALT和ALPI多中心臨床試驗(yàn)。

IALT即國(guó)際NSCLC輔助治療試驗(yàn)。該研究將1867名NSCLC患者（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）隨機(jī)分入單純手術(shù)組和手術(shù)+輔助化療組。輔助化療組應(yīng)用的藥物以順鉑為基礎(chǔ)，其中，56.5%的患者應(yīng)用順鉑+VM26（鬼臼類(lèi)抗腫瘤藥），26.8%的患者應(yīng)用順鉑+諾維本（長(zhǎng)春瑞賓），5.8%的患者應(yīng)用順鉑+長(zhǎng)春地辛，11%的患者應(yīng)用順鉑+長(zhǎng)春花堿。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輔助化療組的5年生存率（44.5%）較單純手術(shù)組的5年生存率（40.4%）高4.1%。

ALPI即意大利肺癌輔助治療項(xiàng)目，這項(xiàng)研究共有1209名患者入組，有1088名患者的資料可供評(píng)價(jià)。研究者將上述患者隨機(jī)分入手術(shù)+輔助化療組和單純手術(shù)組，輔助化療組使用的藥物方案為當(dāng)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)的MVP(絲裂霉素、長(zhǎng)春地辛、順鉑)方案。研究結(jié)果表明，雖然輔助治療組的療效有提高趨勢(shì)，但在患者總生存率和無(wú)疾病進(jìn)展生存率上，兩組之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，輔助化療組只有56%的患者在藥物劑量上能達(dá)到治療要求，說(shuō)明MVP方案的耐受性欠佳。

支修益教授指出，ALPI和IALT的結(jié)果雖然顯示，術(shù)后的傳統(tǒng)輔助化療在延長(zhǎng)患者生存期上有一些作用，但是如此少的收益提醒人們?cè)趯?duì)其下肯定有益的結(jié)論時(shí)仍需慎重。

新的術(shù)后輔助化療方案有針對(duì)性

那么，是不是NSCLC術(shù)后輔助化療的意義可以被忽略？支修益教授下面總結(jié)的研究結(jié)果，并不如此悲觀(guān)。他說(shuō)，2004年有三組最具有影響的有關(guān)NSCLC術(shù)后新的輔助化療方案的多中心研究資料顯示，術(shù)后新的輔助化療方案（第3代新化療藥聯(lián)合鉑類(lèi)制劑），能明顯延長(zhǎng)NSCLC術(shù)后遠(yuǎn)期生存率。

美國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)研究（CALGB9633），將344例Ⅰb期NSCLC完全切除術(shù)后患者隨機(jī)分為泰素（紫杉醇）+卡鉑輔助化療組（n=173例）和觀(guān)察組（n=171例）。研究結(jié)果表明，輔助化療組5年生存率（71%）較觀(guān)察組5年生存率（59%）提高12%，且耐受性好。其結(jié)論是：以泰素+卡鉑進(jìn)行術(shù)后輔助化療，可以顯著延長(zhǎng)Ⅰb期NSCLC患者的生存率。

加拿大的一項(xiàng)研究（JBR.10）進(jìn)一步明確了諾維本和鉑類(lèi)聯(lián)合輔助化療的有效性。該研究由加拿大國(guó)立癌癥中心主持進(jìn)行，入組患者為Ⅰb期或除了T3N0以外的Ⅱ期患者。研究者根據(jù)患者的淋巴轉(zhuǎn)移和有無(wú)ras基因突變分層的情況，讓患者隨機(jī)接受4個(gè)周期的諾維本和順鉑化療（n=243）或單純手術(shù)治療（n=239）。研究結(jié)果顯示，在5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和5年總生存率方面，化療組較手術(shù)組分別提高了13%和15%。

2005年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（ASCO）公布了一組隨訪(fǎng)長(zhǎng)達(dá)70個(gè)月的840例Ib、Ⅱ和Ⅲa期非小細(xì)胞輔助化療研究（ANITA研究）資料：407例諾維本+順鉑化療（NP方案）組較對(duì)照組（433例）的5年生存率和7年生存率分別高出8.6%和8.4%。進(jìn)一步的分析顯示，諾維本+順鉑方案對(duì)于Ⅱ、Ⅲa期NSCLC術(shù)后輔助化療有明顯效果，而對(duì)于Ib期NSCLC術(shù)后輔助化療沒(méi)有幫助。

術(shù)后輔助化療研究路漫漫

針對(duì)臨床對(duì)NSCLC術(shù)后輔助化療所存在的爭(zhēng)議，支修益教授認(rèn)為今后的有關(guān)研究應(yīng)著重解決以下問(wèn)題：到底是哪些NSCLC患者能夠從術(shù)后輔助化療中受益？是Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期，還是Ⅲa期NSCLC？到底選擇哪種藥物組合方案最能使患者受益？今后如何更合理地設(shè)計(jì)和組織多中心NSCLC術(shù)后輔助化療臨床研究方案？如何改善臨床設(shè)計(jì)使患者更加受益？

支修益教授根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)提出，胸外科醫(yī)生應(yīng)該在今后的多中心NSCLC術(shù)后輔助化療臨床研究工作中發(fā)揮更多的作用！在進(jìn)行相關(guān)的研究前，應(yīng)充分利用PET—CT掃描、電視縱隔鏡和前哨淋巴結(jié)活檢等手術(shù)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床分期，術(shù)中必須規(guī)范地清掃患者的肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)，使入組的臨床病例具有可比性。