歐洲心臟病學(xué)會2005年大會公布的ACEI和維生素研究結(jié)果引人關(guān)注（一）

歐洲心臟病學(xué)會2005年大會不久前在瑞典斯德哥爾摩市舉行。會議交流了心臟病領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展，其中關(guān)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）奎那普利不能改善冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）的預(yù)后和維生素B并不能作為心血管疾病二級預(yù)防的研究結(jié)果，是對傳統(tǒng)觀念的一次挑戰(zhàn)，引起大家的廣泛關(guān)注。

奎那普利不能改善CABG預(yù)后

荷蘭格羅寧根大學(xué)醫(yī)院醫(yī)療中心的Wiek H.Van Gilst博士在此次會議上介紹了一項(xiàng)名為IMAGINE試驗(yàn)的結(jié)果。這一試驗(yàn)結(jié)果表明在CABG之后采用A鄄CEI未能改善患者預(yù)后。這一令人驚訝的結(jié)果與原先一些試驗(yàn)，例如心臟結(jié)果預(yù)防評價(jià)試驗(yàn)（HOPE）、采用培哚普利（Perindopril）降低穩(wěn)定型冠心病心臟事件的歐洲試驗(yàn)（EUROPA）以及采用ACEI的事件預(yù)防試驗(yàn)（PEACE）獲得的結(jié)果相矛盾。這些試驗(yàn)表明ACEI治療CABG患者有效。

這項(xiàng)由加拿大領(lǐng)導(dǎo)的國際性研究是為了證實(shí)采用ACEI是否能降低缺血性臨床事件的發(fā)生。符合IMAGINE試驗(yàn)條件的患者為沒有ACEI必用指證、18歲以上、CABG后≤7天（法國為≤10天）、病情穩(wěn)定、手術(shù)前6個(gè)月內(nèi)確定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>40%。如果患者臨床需要采用ACEI或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）治療、在CABG期間接受心臟瓣膜置換手術(shù)、血鉀水平高（≥5.6毫摩爾/升）或血肌酐水平高（>200毫摩爾/升）、或者患有明顯的圍手術(shù)心肌梗死（MI）者，則不符合試驗(yàn)條件。

在1999年11月～2004年9月之間，這項(xiàng)試驗(yàn)在加拿大的39家醫(yī)院、比利時(shí)的10家醫(yī)院、荷蘭9家醫(yī)院和法國的9家醫(yī)院中共納入2553例患者。

IMAGINE試驗(yàn)的患者全都進(jìn)行過很好的治療：84％的患者接受β受體阻滯劑、90％的患者接受降脂制劑、98％的患者接受阿司匹林或抗血小板制劑。患者左心室功能、血壓、腎功能和血脂均正常。

根據(jù)研究設(shè)計(jì)，患者在CABG后7天內(nèi)（法國試驗(yàn)中心的患者為10天內(nèi)）隨機(jī)接受安慰劑或奎那普利治療。奎那普利劑量漸增至每天40毫克。隨機(jī)化平均在4天之內(nèi)完成，奎那普利平均劑量為28毫克。采用研究藥物治療的依從性>80%。研究預(yù)定，在隨機(jī)化之后密切隨訪至少12個(gè)月，中位隨訪期為2.95年。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管在試驗(yàn)早期，奎那普利組患者的血壓下降，在頭3個(gè)月期間患者血壓過低要比安慰劑組明顯常見（9.2％與3.9％），但是在3個(gè)月之后，各組的血壓過低都少見，分別為3.0％和1.7％。在平均隨訪44個(gè)月之后，兩個(gè)研究組患者的血壓均上升?？瞧绽M與安慰劑組相比，收縮壓（SBP）平均升高4.8毫米汞柱，舒張壓（DBP）平均升高2.7毫米汞柱。

研究結(jié)果表明，在兩個(gè)治療組之間，主要合成終點(diǎn)或主要終點(diǎn)的各個(gè)分部沒有明顯差異。在試驗(yàn)頭3個(gè)月與3個(gè)月后期間事件的事前規(guī)劃分析表明，奎那普利治療組與安慰劑組相比，主要事件發(fā)生率增加大約50％。但是，在長期隨訪后，兩研究組之間并沒有差異。

Van Gilst教授指出，與原先的穩(wěn)定型冠心病（CAD）患者的ACEI研究比較，IMAGINE試驗(yàn)的患者在基線所有原因死亡率危險(xiǎn)與心血管死亡率中較低。

Van Gilst教授與協(xié)助負(fù)責(zé)研究人員Jean-Lucien Rouleau博士（加拿大蒙特利爾大學(xué)）認(rèn)為，他們的結(jié)果不會改變ACEI在慢性穩(wěn)定型CAD的應(yīng)用建議，但是他們提出，ACEI對危險(xiǎn)特別低的患者沒有任何絕對療效。

法國里爾大學(xué)的Michel E.Bertrand博士提出他的想法：IMAGINE試驗(yàn)結(jié)果與其他ACEI（雷米普利和培哚普利）在HOPE和EUROPA試驗(yàn)中冠心?。–AD）穩(wěn)定患者的二級預(yù)防獲得的有效結(jié)果并不矛盾。他認(rèn)為，手術(shù)與隨機(jī)化之間的時(shí)間短可能是ACEI在IMAGINE試驗(yàn)中無益的一個(gè)原因。他指出，CABG與隨機(jī)化治療之間的時(shí)間在HOPE、EUROPA和PEACE試驗(yàn)中要長得多，所有這些試驗(yàn)都顯示在CABG患者中采用ACEI治療時(shí)相對危險(xiǎn)降低。

Bertrand博士還指出，IMAGINE試驗(yàn)中的患者是危險(xiǎn)較低的（只能39％的有MI病史，10％有糖尿?。?，將軟硬終點(diǎn)混合的7項(xiàng)主要不良心血管事件的主要終點(diǎn)結(jié)合是十分復(fù)雜的。他還指出，奎那普利可能具有的分子特異作用也與IMAGINE試驗(yàn)結(jié)果有關(guān)。