冠心病優(yōu)化治療漸入佳境

北京安貞醫(yī)院柳景華教授詳細(xì)介紹了近年來(lái)根據(jù)不同試驗(yàn)研究，而不斷修正的冠心病藥物治療方法。

阿司匹林作用重要

柳景華介紹說(shuō)，目前，一項(xiàng)超過(guò)20萬(wàn)人參與、200多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)，阿司匹林是抗血小板領(lǐng)域的基本用藥；其他試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于急性冠脈綜合征及血管重建術(shù)患者，在長(zhǎng)期使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，短期合用氯吡格雷能進(jìn)一步降低事件發(fā)生率。最新公布的CHARISMA研究結(jié)果再次證實(shí)了阿司匹林在抗血小板領(lǐng)域的基石地位。因此阿司匹林仍然是各國(guó)指南推薦的惟一用于心腦血管事件一級(jí)預(yù)防的抗血小板藥物。

ACEI需合理選擇

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（A鄄CEI）在臨床應(yīng)用中需強(qiáng)調(diào)3點(diǎn)，即選擇合適的藥物、選擇合適的劑量和選擇合適的療程或時(shí)間。已有研究表明，ACEI除明確的降壓作用外，還具有保護(hù)靶器官如血管、心、腦、腎等的功能。現(xiàn)有ACEI的降壓機(jī)制及降壓幅度大體相似，但由于分子結(jié)構(gòu)和藥代動(dòng)力學(xué)不同，ACEI的靶器官保護(hù)效應(yīng)存在明顯差異。柳景華認(rèn)為，若應(yīng)用ACEI的目標(biāo)只是降壓，則所需ACEI劑量只需抑制循環(huán)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）即可，且時(shí)間亦只需幾周；而若欲達(dá)到抑制組織中RAAS過(guò)度激活，則顯然既要足夠劑量又要足夠時(shí)間才能起效。因此，ACEI類藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)其目的不同，所選的藥物、藥物劑量及用藥療程應(yīng)有所不同。

他汀類藥物具有降脂及降脂外作用

柳景華介紹說(shuō)，他汀類藥物對(duì)冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，該類藥物通過(guò)調(diào)整血脂可以明顯減少心血管事件的發(fā)生，降低心血管病死亡率及總死亡率。此外，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊減退方面的研究也表明，他汀類藥物的治療幾乎影響到與斑塊穩(wěn)定性有關(guān)的所有機(jī)制：除降低斑塊脂質(zhì)成分含量外，還可通過(guò)直接的抗氧化作用減輕氧化LDL免疫反應(yīng)、減少斑塊中細(xì)胞死亡、減輕炎癥細(xì)胞聚集浸潤(rùn)等炎癥反應(yīng)、減少斑塊基質(zhì)金屬蛋白酶合成并增加金屬蛋白酶組織抑制劑的表達(dá)，從而減少膠原的碎裂。通過(guò)使用他汀類藥物可使部分冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展減慢或回縮。

CCB日益受重視

柳景華指出，喹那普利缺血事件（QUIET）、采用ACEI的事件預(yù)防試驗(yàn)(PEACE)以及IMAGINE試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)ACEI適用于所有冠心病這一觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑。2006年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）冠心病指南更新版指出，對(duì)那些左室射血分?jǐn)?shù)正常、心血管危險(xiǎn)因素控制良好并且血運(yùn)重建后的低危患者，ACEI可考慮是否選擇使用。

柳景華介紹說(shuō)，近年來(lái)除了A鄄CEI的研究試驗(yàn)外，有關(guān)長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）的一些冠心病臨床試驗(yàn)也陸續(xù)發(fā)表，對(duì)提升長(zhǎng)效CCB在冠心病治療中的地位起到了重要作用。ACTION研究證實(shí)，對(duì)采取最佳治療措施的冠心病患者，硝苯地平控釋片進(jìn)一步減少了死亡、心血管事件及介入操作11%，新發(fā)心力衰竭降低29%，冠狀動(dòng)脈造影減少18%，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)減少21%，同時(shí)研究再次證實(shí)了長(zhǎng)效CCB治療穩(wěn)定性冠心病的安全性。其他研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。柳景華認(rèn)為，從上述這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果可以看出，在冠心病的防治中，ACEI不再安享絕對(duì)地位，長(zhǎng)效CCB在慢性穩(wěn)定型心絞痛治療中的地位正在得到越來(lái)越高的重視。