我國(guó)臨床血脂控制狀況喜中有憂

目前國(guó)內(nèi)臨床上不依從現(xiàn)行《血脂異常防治建議》啟動(dòng)調(diào)脂藥物治療的比例接近一半；95%的調(diào)脂藥物治療符合啟動(dòng)藥物治療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)率明顯上升，但高危和極高?；颊叩恼{(diào)脂治療與國(guó)際上的新指南要求仍有較大差距。日前，“第二次中國(guó)臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究”組公布了上述結(jié)論。這一研究是由衛(wèi)生部心血管病防治研究中心牽頭，北京、上海、廣州、武漢等地21家省部級(jí)醫(yī)院和6家地市級(jí)醫(yī)院共同完成的。

血脂異常防治形勢(shì)嚴(yán)峻

血脂異常，特別是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）過高是心血管病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。近二三十年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，我國(guó)人群的血脂水平迅速升高。國(guó)家“九五”、“十五”科技攻關(guān)課題等流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料表明，在我國(guó)一些發(fā)達(dá)地區(qū)，中老年人群中半數(shù)以上的血清總膽固醇超過正常水平。據(jù)2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查資料結(jié)果估計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有血脂至少一項(xiàng)異常者1.6億人。這樣龐大的血脂異常人群現(xiàn)在和將來必然帶來越來越多的冠心病、卒中等心腦血管病事件，我國(guó)開展血脂異常的防治工作已迫在眉睫。

據(jù)這一研究的主要負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生部心血管病防治研究中心武陽(yáng)豐教授介紹，1997年我國(guó)首次公布《血脂異常防治建議》（簡(jiǎn)稱《建議》），然而，2000年第一次中國(guó)血脂臨床控制狀況調(diào)查協(xié)作組對(duì)我國(guó)12個(gè)大城市25家三級(jí)甲等醫(yī)院2136名高膽固醇血癥患者的臨床血脂控制狀況的調(diào)查結(jié)果表明，在正在接受各種調(diào)脂藥物治療的高膽固醇血癥患者中，僅26.5%的患者血脂水平達(dá)到了《建議》推薦的目標(biāo)水平。他表示，如果考慮到廣大基層醫(yī)院，血脂防治的臨床狀況之差可想而知。

防治探索工作有待積極評(píng)價(jià)

武陽(yáng)豐教授指出，近年來，大量專家、臨床醫(yī)生、相關(guān)學(xué)會(huì)和學(xué)術(shù)團(tuán)體、媒體、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體等就加強(qiáng)我國(guó)的臨床血脂防治工作做了大量探索，包括各種形式的宣傳和健康教育，特別是通過各種繼續(xù)教育項(xiàng)目來推動(dòng)和促進(jìn)血脂異常防治指南在臨床中的實(shí)施，如全國(guó)性的膽固醇教育計(jì)劃等，這些工作所取得的效果究竟如何是需要及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)的。

另一方面，美國(guó)在2000年公布了美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)的成人治療專家組III(ATPIII)指南，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，積極控制LDL-C。該組織于2004年又公布了最新報(bào)告，推薦極高危患者更積極地進(jìn)行LDL－C的控制?，F(xiàn)在我國(guó)新的血脂防治指南也即將公布，它對(duì)我國(guó)臨床血脂防治工作已經(jīng)產(chǎn)生或即將產(chǎn)生什么樣的影響，也需要進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。

調(diào)查結(jié)果喜憂共存

武陽(yáng)豐教授介紹說，此次公布的這一研究是對(duì)2004年1月1日至今年2月28日期間開始服用調(diào)脂藥物的患者開展的調(diào)查。結(jié)果顯示，約85%的患者有至少一項(xiàng)血脂異常，其余15%患者沒有任何血脂異常（約95%均合并動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。?。這表明血脂異常已不再是臨床醫(yī)生啟動(dòng)調(diào)脂藥物治療的必要條件。

這些接受調(diào)脂治療的患者中，合并冠心病者占61.4％，包括有冠脈介入或搭橋手術(shù)史患者（35.8％）和腦卒中患者（10.2％）；還有周圍血管病患者（7.5％）、糖尿病患者（31.8％）。這說明當(dāng)前冠心病患者為現(xiàn)行調(diào)脂藥物的主要使用對(duì)象，其中因急性冠脈綜合征施行介入治療者所占比例最大，“調(diào)脂藥物”正在向“二級(jí)預(yù)防藥物”轉(zhuǎn)變。

另外，通過選擇符合第一次調(diào)查（2000年）入選標(biāo)準(zhǔn)的512例患者，并采用與第一次調(diào)查相同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分析后發(fā)現(xiàn)，這次調(diào)查的高膽固醇血癥患者治療達(dá)標(biāo)率顯著高于2000年的（39％:26.5%，P<0.01）。

另一結(jié)果表明，醫(yī)生對(duì)約44％的患者沒有遵照我國(guó)現(xiàn)行《血脂異常防治建議》來啟動(dòng)調(diào)脂治療，95%的患者符合包括美國(guó)2004年ATPIII最新報(bào)告在內(nèi)的3個(gè)防治指南中的任何一個(gè)，但仍然有5%不能達(dá)到任一血脂異常防治建議或指南啟動(dòng)藥物的治療標(biāo)準(zhǔn)。這說明臨床醫(yī)生在絕大多數(shù)情況下都能遵循指南所提出的建議，指南對(duì)臨床醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐起著至關(guān)重要的作用，同時(shí)也提示我國(guó)現(xiàn)行的《血脂異常防治建議》存在相當(dāng)大的局限性，亟須修改或調(diào)整。

各種調(diào)脂藥物的使用情況是：他汀類藥物使用者最多，占84.0％，其次為貝特類（9.0％）、煙酸類（2.6％），以及其他調(diào)脂藥物（包括海魚油、普羅布考、泛硫乙胺、絞股藍(lán)、脂泰安及降脂中成藥等，占1.7％）；兩類以上調(diào)脂藥物聯(lián)合使用者較少，僅為2.7％。這種他汀類藥物“一枝獨(dú)秀”的現(xiàn)象一方面與此類藥物的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最多，更被臨床醫(yī)生熟知和認(rèn)同有關(guān)，另一方面也反映了醫(yī)生更多地把此類藥物看作“二級(jí)預(yù)防藥物”而不僅僅是“調(diào)脂藥物”。另外，控制飲食的患者也接近90%。

按照美國(guó)2004ATPIII最新報(bào)告中的不同危險(xiǎn)分層計(jì)算LDL-C達(dá)標(biāo)率，發(fā)現(xiàn)低危組達(dá)標(biāo)率最高，為85.4％；極高危組最低，為22.3％，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著危險(xiǎn)分層的增加，達(dá)標(biāo)率呈下降趨勢(shì)（趨勢(shì)性檢驗(yàn)p<0.001）。這表明我國(guó)臨床調(diào)脂治療水平與國(guó)際上的相關(guān)新指南還存在一定差距，相應(yīng)防治工作需要與時(shí)俱進(jìn)。

武陽(yáng)豐教授強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)生如何制定更合理、有效、安全的治療措施來提高達(dá)標(biāo)率是目前亟待解決的重要問題，為此，必須尋找更多的有效手段，包括藥物劑量的合理調(diào)整、不同調(diào)脂藥物的聯(lián)合使用、新調(diào)脂藥物的應(yīng)用，以及增加其他有效的非藥物治療措施如增加體力活動(dòng)、強(qiáng)化生活方式干預(yù)等來防治血脂異常。