他汀類藥物:腦卒中防治的新焦點

2007年美國國際卒中會議于2月7-9日在加利福尼亞州舊金山市隆重召開,來自世界各地的4000余名卒中相關專家學者出席了此次盛會。

在心血管病的防治中,他汀類藥物已經(jīng)成為不可替代的角色。然而,在腦卒中防治中,他汀類藥物一直若即若離。直到2006年,SPARCL試驗結果公布,再次燃起了神經(jīng)科醫(yī)生對他汀使用的熱情。

SPARCL研究顯示,發(fā)病6個月內(nèi)的缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者,每天使用80mg阿托伐他汀,可以使再發(fā)卒中降低16%。這個劃時代的研究揭開了卒中二級預防的新序幕,預示神經(jīng)科他汀時代的真正到來。但是,還有許多尚待解決的問題。本屆國際卒中會議對這些問題作了充分討論,成為此次會議的焦點話題之一。

他汀是否增加腦出血?

SPARCL研究提示,阿托伐他汀治療可使再發(fā)卒中減少16%(P=0.03),缺血性卒中下降22%(P=0.01),但同時發(fā)現(xiàn)出血性卒中顯著升高(P=0.02)。作為SPARCL的主要研究者,Goldstein教授在大會就相關問題作了進一步分析。

他指出,在全部入選病例中,88例既往有過腦出血病史。多因素分析發(fā)現(xiàn),造成出血性卒中增加的有意義因素包括既往腦出血史(OR=6.17,P<0.001)、男性(OR=1.6,P=0.04)、高血壓史(OR=1.56,P=0.06)和年齡增加(OR=1.4,P=0.001)。一個有趣的發(fā)現(xiàn)是,入組時和治療結束時的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平與出血性卒中增加不相關。除此之外,不相關的因素還包括發(fā)病時間、糖尿病、吸煙、測定血壓值和使用抗栓藥物。

頸動脈粥樣硬化患者他汀療效更佳

頸動脈粥樣硬化是腦卒中的危險因素和發(fā)病基礎,LDL-C升高是頸動脈粥樣硬化的發(fā)病條件,他汀治療應該可以減緩和逆轉(zhuǎn)頸動脈粥樣硬化。

在SPARCL所有4731例患者中,合并頸動脈粥樣硬化性狹窄的患者1007例,無頸動脈狹窄的患者3724例。結果發(fā)現(xiàn),無論是腦血管事件、心血管事件還是血管性死亡,在頸動脈狹窄組都顯示他汀類藥物具有更好的效果,發(fā)生率降低33%(P=0.02),所有心血管事件下降42%(P<0.001),頸動脈內(nèi)膜剝脫術下降56%(P=006)。

用新統(tǒng)計參數(shù)分析他汀預防效果

新統(tǒng)計方法的應用是近年來臨床流行病學研究的趨勢。研究者應用疾病調(diào)整生命年(Disability Adjusted Life Years,DALY)對SPARCL等卒中預防試驗進行了評價。

SPARCL試驗顯示,每治療100例患者,可以減少6.74例非致死性卒中,7.95例非致死性心肌梗死和4.08例血管性死亡。每獲得1個DALY,所需治療例數(shù)(NNT)是13.1。

他汀促進卒中后腦重構

來自底特律Ford醫(yī)院的Chopp教授,在大會上報告了他汀對實驗性缺血性卒中腦結構和功能影響的研究,提出在腦缺血后使用他汀類藥物可以使腦發(fā)生重構,主要通過以下四個途徑:①新生血管生成;②促進神經(jīng)元生成;③促使神經(jīng)元遷移;④促使突觸重塑。這些成果可能進一步促進在卒中急性期使用他汀類藥物。

他汀從預防到急性期治療

與上述腦重構研究的結論相似,很多研究均表明,他汀類藥物不僅可以預防腦卒中,還可以在卒中急性期治療中發(fā)揮作用。

動物實驗顯示,阿托伐他汀治療的動物,在停止他汀治療后,腦梗死面積擴大。臨床研究也發(fā)現(xiàn),在發(fā)病前停用他汀治療的患者,其神經(jīng)惡化的比例和不良預后較不停用者增加。本次大會報告的靜脈瑞舒伐他汀臨床研究初步結果,同樣發(fā)現(xiàn)有效的趨勢。這些研究把他汀應用從預防卒中向治療卒中推動了一大步。