美國(guó)兒科學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)熱點(diǎn)覽勝

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)不久前在亞特蘭大市舉行，皮炎、濕疹和蕁麻疹等的臨床研究進(jìn)展成為此次會(huì)議交流的熱點(diǎn)。一些研究人員對(duì)近年來(lái)的臨床資料進(jìn)行的系統(tǒng)分析令人關(guān)注，為兒科常見(jiàn)疾病的診斷和治療提供了重要參考。

規(guī)范治療異位性皮炎

美國(guó)維吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)的Anne-MarieIrani博士對(duì)異位性皮炎和蕁麻疹的最新臨床證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)的分析。據(jù)Irani博士介紹，由歐洲過(guò)敏與臨床免疫學(xué)會(huì)和美國(guó)過(guò)敏、哮喘與免疫學(xué)會(huì)協(xié)作，在2006年提出的一份報(bào)告可望被作為北美和歐洲的實(shí)踐指南。該報(bào)告將異位性皮炎的治療分解成4部分：第一，皮膚干燥的患者只需要基礎(chǔ)護(hù)理，包括皮膚保濕，這有助于重建皮膚的保護(hù)性屏障功能；第二，輕至中度異位性皮炎患者需要在第一步的基礎(chǔ)上采用低效或中效局部皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物，兩歲以上患者也可局部應(yīng)用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑；第三，中度至重度異位性皮炎患者應(yīng)該采用中效~高效的局部皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物，兩歲以上患者也可以局部應(yīng)用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑；第四，頑固性或嚴(yán)重異位性皮炎患者可能需要接受系統(tǒng)治療，如全身應(yīng)用抗生素治療細(xì)菌感染，短期全身應(yīng)用類(lèi)固醇，甚至采用環(huán)孢菌素A或咪唑硫嘌呤進(jìn)行免疫抑制。

Irani博士還著重介紹了由Kramer和Kakuma進(jìn)行的一項(xiàng)妊娠期間母體飲食干預(yù)能否預(yù)防嬰兒異位性皮炎的研究。此項(xiàng)研究涉及330多人。研究結(jié)果顯示，在妊娠或哺乳期間的母親采用飲食限制并不能降低其子女18個(gè)月時(shí)發(fā)生異位性皮炎的危險(xiǎn)。因此，沒(méi)有充分的證據(jù)建議后代有較高異位性皮炎風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行飲食控制。但I(xiàn)rani博士告誡說(shuō)，這一評(píng)論并非最后定論，因?yàn)閰⑴c者數(shù)量較少。

患異位性皮炎的兒童易發(fā)生皰疹型濕疹，當(dāng)接觸到水痘時(shí)，呈泛發(fā)。由于目前的水痘疫苗含有減活病毒，一些兒童會(huì)發(fā)生疫苗相關(guān)性水痘，因此人們擔(dān)心患異位性皮炎的兒童接觸水痘疫苗會(huì)發(fā)生疫苗相關(guān)的皰疹型濕疹。Kreth等人進(jìn)行的一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了160例異位性皮炎兒童接種水痘疫苗的安全性與效果。這些1～9歲的兒童在研究的第一年或第二年隨機(jī)接種水痘疫苗。結(jié)果顯示，水痘疫苗的接種與異位性皮炎評(píng)分惡化無(wú)關(guān)，沒(méi)有一位疫苗接種者發(fā)生并發(fā)癥?；純?2個(gè)月時(shí)的血清轉(zhuǎn)化率為88.9%，這提示接種者有很好的免疫應(yīng)答。沒(méi)有一例兒童發(fā)生水皰疹。因此，研究者認(rèn)為，減活的水痘疫苗在異位性皮炎兒童中應(yīng)用是安全、有效的。

Irani博士還評(píng)論了一項(xiàng)有關(guān)局部應(yīng)用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的研究。該研究報(bào)告由美國(guó)過(guò)敏、哮喘與免疫協(xié)會(huì)的專(zhuān)家撰寫(xiě)。專(zhuān)家小組的結(jié)論是，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的利弊與其他藥物相似，包括局部應(yīng)用類(lèi)固醇制劑。雖然研究結(jié)果支持繼續(xù)應(yīng)用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，但是專(zhuān)家的報(bào)告還提出不將其作為一線藥物使用，并僅應(yīng)用于兩歲以上的患者。

聯(lián)合用藥退熱效果更好

兒童發(fā)熱使得許多父母倍加擔(dān)心。在本次大會(huì)上報(bào)告的兩項(xiàng)研究探討了對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合應(yīng)用是否能產(chǎn)生更好的退熱效果。

第一項(xiàng)研究是倫敦急診科的Erlewn-Lajeunesse進(jìn)行的。該研究評(píng)價(jià)了160余名6個(gè)月～10歲的兒童給藥后1小時(shí)內(nèi)體溫下降的情況。患兒接受對(duì)乙酰氨基酚15毫克/千克或布洛芬5毫克/千克，或者兩藥共用。在給藥后1小時(shí)后，接受對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬聯(lián)合治療的患兒體溫平均降低1.22℃，單用布洛芬組降低0.92℃，單用對(duì)乙酰氨基酚組降低0.95℃。

由Sarrell等人進(jìn)行的第二項(xiàng)研究，調(diào)查了6個(gè)月~36個(gè)月的300余名兒童采用一種更復(fù)雜的給藥方案的退熱效果?；純罕浑S機(jī)分成3組：對(duì)乙酰氨基酚組，劑量為12.5毫克/千克，每6小時(shí)給藥1次；布洛芬組，劑量為5毫克/千克，每8小時(shí)給藥1次；或者兩藥聯(lián)合治療組，兩藥的劑量與對(duì)應(yīng)的單一用藥組的相同，但每4小時(shí)交替應(yīng)用。這些兒童的父母完成日癥狀記錄和疼痛評(píng)分，在24小時(shí)和48小時(shí)時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行電話會(huì)談。研究結(jié)果表明，聯(lián)合用藥在3天內(nèi)確實(shí)產(chǎn)生了較低的平均體溫。在第二天時(shí)，聯(lián)合用藥組的平均體溫要比另外兩組低0.9℃；在第5天時(shí)仍然發(fā)熱的患兒比例在聯(lián)合用藥組要少得多，為15%，而單用布洛芬治療組為27%，單用對(duì)乙酰氨基酚治療組為33%。采用聯(lián)合藥物治療的患兒未上幼兒園的時(shí)間平均為1.8天，而另兩組平均為2.6天。

據(jù)此，科研人員認(rèn)為，聯(lián)合用藥治療退熱效果更快、更好。但會(huì)上有關(guān)專(zhuān)家同時(shí)提出，由Sarrell進(jìn)行的研究是定時(shí)、間隔給藥，而不是像大多數(shù)父母所采用的“按需”給藥，在實(shí)際生活中采用聯(lián)合用藥治療的療效可能降低，因此，臨床應(yīng)注意避免聯(lián)合用藥導(dǎo)致給藥混亂而抵消臨床效果的情況發(fā)生。

蕁麻疹診療須關(guān)注“SCRATCH”

由于昆蟲(chóng)叮咬引起的丘疹性蕁麻疹在小兒科是很常見(jiàn)的，幾乎占到兒科門(mén)診量的5%。Irani博士通過(guò)評(píng)論er鄄nandez和Cohen進(jìn)行的一項(xiàng)研究得出結(jié)論，昆蟲(chóng)叮咬引起丘疹性蕁麻疹的皮膚受損部位或病損呈線性分布。皮損可能相當(dāng)大，甚至達(dá)1厘米。在膚色黑的人中，這些皮損往往呈暗黑色。嗜曙紅細(xì)胞浸潤(rùn)是這些損害的組成之一。而延遲的超敏性反應(yīng)往往妨礙醫(yī)生診斷。醫(yī)生在診斷和治療丘疹性蕁麻疹上可以參考的“標(biāo)記”為“S-C-R-A-T-C-H”：S-皮疹對(duì)稱；C-皮損偶見(jiàn)或成簇；R-“流浪者”（寵物）；A-年齡通常限制在2～10歲，兩歲以下兒童很少發(fā)生過(guò)敏；T-靶損害可能占主要形式；C-“粗心的”父母，不能確定寵物暴露；H-家庭單一病人受累及。

研究人員著重強(qiáng)調(diào)了預(yù)防的作用，包括衣著的選擇、殺蟲(chóng)劑的使用、清除蟲(chóng)害等等。

尿路感染的診斷與處理

“發(fā)現(xiàn)尿路感染（UTI）的最佳方法是什么？”許多兒科醫(yī)生所面臨的一個(gè)共同的難題是對(duì)于UTI的診斷來(lái)說(shuō)，選擇什么樣的尿液收集方法更合理。在本次會(huì)議上，美國(guó)佛蒙特州大學(xué)的LewisFirst博士和華盛頓大學(xué)的EdgarMarcuse博士對(duì)與尿路感染相關(guān)的10多篇論文進(jìn)行了綜合分析，其中關(guān)于UTI的診斷與處理的闡述引起廣泛關(guān)注。

由McGillivray等人進(jìn)行的一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了尿液分析（UA）和袋尿標(biāo)本培養(yǎng)在UTI的診斷中是否與導(dǎo)尿管收集尿標(biāo)本化驗(yàn)一樣有效。該研究評(píng)價(jià)了303例年齡在3個(gè)月～3歲處于UTI“危險(xiǎn)”的兒童?！拔ｋU(xiǎn)”因素包括<6個(gè)月男孩的發(fā)熱，女孩的發(fā)熱，UTI病史或腎臟異常。所有處于“危險(xiǎn)”的兒童都要提供一份袋尿標(biāo)本供化驗(yàn)。袋尿標(biāo)本白細(xì)胞酯酶或細(xì)菌硝酸鹽浸液試片“陽(yáng)性”（尿液分析每高倍視野白細(xì)胞>5作為陽(yáng)性，尿培養(yǎng)單一病原體的集落形成單位>1000為陽(yáng)性）的兒童隨后接受導(dǎo)尿管取尿培養(yǎng)。研究結(jié)果表明，對(duì)袋收集的尿標(biāo)本進(jìn)行的浸液試片試驗(yàn)方法發(fā)現(xiàn)UTI的敏感性為85%，而導(dǎo)尿管收集的標(biāo)本為71%。因此，袋集尿標(biāo)本UA陰性的“低危險(xiǎn)”兒童可以不進(jìn)行導(dǎo)尿管收集。

在診斷和治療UTI過(guò)程中，引發(fā)困惑的第二個(gè)問(wèn)題是：“在首次UTI之后需要進(jìn)行排泄性膀胱尿道造影照片（VCUG）檢查嗎？”在Moorthy等人開(kāi)展的研究中，納入了108例首次UTI的53位小于1歲的英國(guó)男孩。這些患兒在首次UTI后超聲波檢查正常。所有人在診斷之后約6周接受VCUG檢查，在診斷之后有6名患兒接受腎臟二巰丁二酸（DMSA）掃描，以確定早期的檢查是否能預(yù)期患兒后來(lái)發(fā)生腎臟疤痕。

研究人員發(fā)現(xiàn)，VCUG對(duì)25腎（11.6%）診斷出膀胱輸尿管反流（VUR），DMSA掃描顯示8個(gè)腎有疤痕（3.7%）。在VCUG檢查發(fā)現(xiàn)反流的孩子中只有16%后來(lái)發(fā)生腎臟疤痕，而有疤痕形成的兒童50%原先VCUG檢查為正常。因此，研究人員認(rèn)為，VCUG對(duì)臨床診斷的幫助并不大。除了VCUG，研究人員強(qiáng)調(diào)對(duì)所有首次UTI小孩進(jìn)行超聲波檢查，然后進(jìn)行DMSA篩選，以發(fā)現(xiàn)腎臟形成疤痕的患兒。

一項(xiàng)國(guó)際隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)了為了防止原發(fā)性膀胱輸尿管反流（VUR）患兒以后發(fā)生UTI，是否需要抗生素預(yù)防治療。數(shù)百名年齡3個(gè)月~18個(gè)月的患兒隨機(jī)進(jìn)入預(yù)防組（甲氧芐氨嘧啶或呋喃妥英）或非預(yù)防組。在接受治療時(shí)，所有患兒都接受VCUG、腎臟超聲波和DMSA檢查。在研究1年時(shí)重復(fù)進(jìn)行VUCG和腎超聲波檢查。總共只有5.5%的病人發(fā)生第二次腎盂腎炎，但是有VUR和沒(méi)有VUR的病人組之間腎盂腎炎復(fù)發(fā)率沒(méi)有明顯差異，分別為7%和4%。重復(fù)DMSA掃描發(fā)現(xiàn)6%的患兒發(fā)生疤痕，但是接受預(yù)防治療的兒童中疤痕形成并沒(méi)有減少。因此，研究人員認(rèn)為I-III級(jí)VUR與腎盂腎炎的危險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)，抗生素預(yù)防并不能防止UTI、腎盂腎炎的復(fù)發(fā)或者腎臟疤痕。