抗乙肝病毒治療個體化觀念逐漸增強

在抗乙肝病毒規(guī)范化治療的基礎上，針對性地開展個體化治療的前景日益顯現(xiàn)。7月5日~8日，中華醫(yī)學會感染病學分會和肝病學分會聯(lián)合舉辦的“第十三次全國病毒性肝炎與肝病學術會議”在上海舉行。會議期間，部分專家在接受記者采訪時表示，結合會上的研究報告和臨床應用狀況，可以看出，我國抗乙肝病毒治療的個體化觀念正在增強，而新藥研發(fā)以及新的臨床應用研究都將為這一觀念的具體運用注入活力。

治療線路圖概念日益明晰

去年下半年，我國部分醫(yī)生接觸到了醫(yī)學界新推出的慢性乙肝“抗病毒治療線路圖”概念，但具體怎么運用它，還有很多疑惑。在這次會議期間，中華醫(yī)學會肝病學分會主任委員、北京友誼醫(yī)院賈繼東教授表示，從會議的報告和交流情況來看，這一新概念更加明晰，多數(shù)治療肝病的醫(yī)生已經(jīng)開始在臨床中將它加以運用；一些長期的療效和耐藥研究在逐步深入，治療的可選擇性增多。他強調，盡管目前乙肝治療還不能完全達到醫(yī)、患雙方的預期效果，但這一領域的進展非?？?。

“抗病毒治療線路圖”的主要觀點是，在慢性乙肝治療12周時進行初始無應答的評估，24周時評估早期療效，來預測治療一年和兩年時的效果，并確定是否堅持或調整原有治療方案。如果治療24周時病毒載量達到檢測限（300拷貝每毫升）以下，則持續(xù)治療到一年或兩年時的療效就較好，不需要調整治療方案；如果治療24周時病毒載量不能降到目標水平，則表示現(xiàn)有的治療方案并不理想，可考慮調整治療策略，如換藥或者加藥。

這一新概念的提出，主要基于替比夫定的臨床試驗（GLOBE）數(shù)據(jù)分析和已有的臨床經(jīng)驗。賈繼東教授介紹說，GLOBE試驗表明，根據(jù)患者治療24周的HBVDNA抑制程度，可準確預測出其1年和2年的應答情況，不僅能對后續(xù)治療心中有數(shù)，同時對少數(shù)應答欠佳的患者（如24周時DNA仍大于104拷貝每毫升）能及時調整治療策略，從而優(yōu)化患者的個體化治療，提高治療成功率。

目前替比夫定是惟一能提供規(guī)范化研究兩年預測數(shù)據(jù)的核苷類似物。臨床上也陸續(xù)在開展其他藥物的類似試驗，臨床參照這一試驗數(shù)據(jù)應用其他核苷類藥物治療的情況也越來越多。

中華醫(yī)學會感染病學分會副主任委員、南方醫(yī)院侯金林教授也表達了相同觀點。他指出，以前臨床上抗乙肝病毒治療的應答不完全就可能出現(xiàn)加藥或換藥的情形，現(xiàn)在，應用線路圖可以使治療更加個體化，通過檢測治療24周時的病毒載量指標來選擇下一步的治療方案。

序貫療法未獲認同

對于當前網(wǎng)絡上流傳的對慢性乙肝治療“首選拉米夫定（便宜），待其耐藥出現(xiàn)后選用其他藥物（費用較高，抑制病毒復制的能力更強）”的所謂“序貫（升階梯）”療法，采訪中所有專家都表示不認同。侯金林教授指出，臨床上并沒有這一療法的提法，但可能有一些類似現(xiàn)象?？共《局委熓切枰C合考慮很多因素的，如可用藥物的數(shù)量、用藥的費用、療效以及患者的病情變化等。他認為，運用“線路圖”進行抗病毒治療是當前越來越普遍的做法，而直接聯(lián)合用藥可能更加符合臨床需求（如果藥品足夠便宜的話），“當然，這還需要規(guī)范的大型臨床研究提供支持證據(jù)”，他說。

賈繼東教授也表示，在選擇抗乙肝病毒治療藥物時，今后可能在治療剛開始時就采用幾種有明確循證醫(yī)學相關證據(jù)的藥物進行聯(lián)合使用，這樣做既可有效減少耐藥的發(fā)生，也可增強療效?？挂腋尾《局委熅€路圖的應用也對換藥或聯(lián)合用藥提供了一些參考。

對于抗病毒藥物與中藥的聯(lián)合使用，賈繼東教授表示，目前沒有看到規(guī)范化的臨床研究數(shù)據(jù)來支持，所以不好對此評價。不過，他認為，如果條件許可的話，開展這類研究并不存在技術方面的困難。

e抗原轉換是重要停藥指征

專家們表示，臨床上較易做到抑制乙肝病毒的復制，即降低乙肝病毒DNA水平到目標值，但在判斷抗病毒治療的停藥指征時，主要是看e抗原血清學轉換。侯金林教授解釋說，乙肝病毒DNA水平即使降低到檢測限以下，也不一定會出現(xiàn)e抗原的血清學轉換；而一旦出現(xiàn)e抗原血清學轉換，患者的病毒DNA水平就基本上降到了目標值以下了。

研究表明，應用長效干擾素獲得e抗原血清學轉換的比例較高，核苷類似物藥物中只有替比夫定可與之相媲美。英國倫敦大學醫(yī)學院的肝病專家Nicholas教授介紹說，應用替比夫定治療兩年，在基線ALT大于或等于兩倍正常值上限的治療人群中，e抗原血清學轉換率可高達36%，顯著性高于拉米夫定的27%，與干擾素中e抗原血清學轉換率最高的聚乙二醇化長效干擾素（α—2b）的（32%）相當。

對e抗原陽性患者而言，發(fā)生e抗原血清學轉換后，一般可以堅持用藥6~8個月后，就可以在醫(yī)生的指導下考慮停藥，但是總的療程一定要大于兩年，這種情況下，50%到80%的乙肝患者會病情穩(wěn)定，如果沒有發(fā)生e抗原血清學轉換就不能停藥。

明年將修訂《指南》

我國首部乙肝規(guī)范化診療指南——《慢性乙肝防治指南》（以下簡稱《指南》）是在2005年出臺的。這一《指南》的推出，為規(guī)范我國的乙肝診療和防治工作提供了科學依據(jù)和應用參考。賈繼東教授告訴記者，2006年，中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會先后在25個城市中推廣《指南》，培訓了3000多名相關領域的醫(yī)生；今年，他們將在更多的城市和地區(qū)進行學術推廣，促進我國乙肝防治的規(guī)范化進程。

不過，這兩年來，在乙肝防治領域陸續(xù)推出了新藥物，獲得了一些新的大型臨床研究結果，形成了一些新的治療觀念，在提高療效、降低耐藥發(fā)生率，提高臨床安全性等諸多方面產(chǎn)生了相當大的變化。為了及時了解、傳播和應用新的研究成果，中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會正在準備，著手在明年修訂我國《指南》。

“現(xiàn)在看來，首部《指南》的抗乙肝病毒治療基本原則和基本思路等框架性結構并沒有過時，修訂主要是做一些局部更新和充實?！辟Z繼東教授表明了對這次修訂的預期。