我國調(diào)脂達(dá)標(biāo)率整體仍不理想

據(jù)中國醫(yī)藥報(bào)四川訊 記者馬艷紅報(bào)道 他汀類藥物的調(diào)脂作用不僅可使冠心病患者受益，同樣可使其他血管疾病，如外周血管、腦卒中甚至糖尿病患者獲益。然而，目前我國他汀類等調(diào)脂藥物的治療狀況并不令人樂觀。根據(jù)2006年開展的第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，我國調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率整體仍不理想。另外，雖然急性冠脈綜合征（ACS）強(qiáng)化他汀類藥物治療的益處被廣泛認(rèn)同，但其“獲益大小與降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）幅度線性相關(guān)”這一點(diǎn)存在質(zhì)疑。因此，穩(wěn)定心血管的LDL-C目標(biāo)值尚需進(jìn)一步認(rèn)定。這是記者日前在成都召開的由默沙東制藥有限公司主辦的第四屆血脂論壇上，有關(guān)專家介紹的情況。

據(jù)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院武陽豐教授介紹，第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究表明，5年來，我國調(diào)脂藥物應(yīng)用范圍發(fā)生了很大變化；各相關(guān)的血脂異常防治指南對(duì)調(diào)脂藥物的使用產(chǎn)生了明顯影響。因此，我國應(yīng)特別重視和加強(qiáng)相關(guān)指南的制定和推廣工作。

據(jù)了解，這項(xiàng)協(xié)作研究涉及21家省部級(jí)醫(yī)院和6家地市級(jí)醫(yī)院，納入了年齡在20歲以上的患者2237例（男性1384例，女性853例）。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括1997年我國首次公布的《血脂異常防治建議》，2006年《中國成人血脂異常防治指南》，2004年全美膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組III發(fā)布的膽固醇治療指南（ATPⅢ）。所有受試者起始治療前6個(gè)月內(nèi)未服用任何降脂藥物，起始治療維持期≥2個(gè)月。使用的各類調(diào)脂藥物有他汀類、貝特類、煙酸類、其他類、聯(lián)合用藥。

研究結(jié)果表明，我國服用調(diào)脂藥物患者年齡在60歲以上者占60%，40歲以下者僅占3%。78%合并動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或糖尿病，75%合并高血壓。極高危患者占43%，高危者占41%，中危者占7%，低危者占9%?；旌闲脱惓Ｕ?7%，高甘油三酯血癥占31%，高膽固醇血癥占20%，低高密度脂蛋白膽固醇血癥占12%。84%的患者使用他汀類藥物，83%的患者控制飲食。值得關(guān)注的是，約44%的患者已不是按照1997年《建議》的標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)調(diào)脂治療。血脂異常已經(jīng)不再是開始藥物治療的必要標(biāo)準(zhǔn)。約15%的患者基線沒有任何血脂異常。約6%的患者使用調(diào)脂藥物，但不符合任何一個(gè)《指南》規(guī)定的啟動(dòng)藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有的相關(guān)《指南》仍有不滿足臨床需要之處。

研究還表明，我國調(diào)脂的達(dá)標(biāo)率整體仍不理想。武陽豐教授說，在符合所有三個(gè)《指南》標(biāo)準(zhǔn)的患者中，LDL-C單項(xiàng)達(dá)標(biāo)率按照1997年《建議》為49%，按照A4%，2006年《指南》的達(dá)標(biāo)率為29%。在完全可比的高膽固醇血癥患者中，采用1997年《建議》標(biāo)準(zhǔn)（甘油三酯/LDL-C均達(dá)標(biāo)），2004～2006年達(dá)標(biāo)率為39%，比2000年明顯上升（為27%）。他汀類藥物劑量的合理調(diào)整對(duì)達(dá)標(biāo)率有明顯影響。因此，目前認(rèn)為最具有潛在研究和應(yīng)用價(jià)值的是不同藥物聯(lián)合應(yīng)用、不同非藥物治療措施的聯(lián)合應(yīng)用、藥物和強(qiáng)化生活方式的聯(lián)合應(yīng)用。

中南大學(xué)湘雅第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任趙水平教授還指出，2006年5月前的12項(xiàng)ACS研究分析啟示，他汀類藥物治療的獲益可能是累積的，在大多數(shù)具有里程碑意義的他汀類藥物研究中（如4S研究），冠心病患者的治療獲益是在1~2年后才體現(xiàn)的。在A-Z研究的Z階段研究中，與常規(guī)的他汀類藥物治療相比，強(qiáng)化的他汀類藥物治療獲益是延遲的。因此，ACS患者在4個(gè)月內(nèi)的他汀類藥物治療獲益可能只有在4個(gè)月后才會(huì)明確出現(xiàn)。研究證據(jù)支持ACS患者在出院前開始他汀類藥物治療，至少達(dá)到LDL-C<100毫克/分升，最好是LDL<70毫克/分升。值得注意的是，如果ACS患者在入院初期處方他汀類藥物，那么他們?cè)诔鲈汉蟾菀讏?jiān)持治療（77%對(duì)40%）。他汀類藥物的依從性與血脂參數(shù)改善和死亡率下降相關(guān)。但是，目前沒有明確的證據(jù)顯示，LDL-C的降低可以完全解釋ACS患者心血管事件在兩年時(shí)的19%獲益。

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科楊國君教授補(bǔ)充說，雖然目前ASC患者強(qiáng)化他汀類治療的益處被廣泛認(rèn)同，但其獲益大小與降低LDL－C幅度線性相關(guān)并未得到認(rèn)同。醫(yī)學(xué)界對(duì)“LDL-C<130毫克/分升，且越低越好”的合理性產(chǎn)生了質(zhì)疑，因?yàn)楝F(xiàn)有的證據(jù)尚不能支持用高劑量降脂藥達(dá)到推薦的LDL-C目標(biāo)療效優(yōu)于常規(guī)治療。由于強(qiáng)調(diào)LDL-C目標(biāo)值的一些研究存在許多明顯的缺陷，如過分相信聚集分析的結(jié)論；沒有正視他汀類藥物其他作用機(jī)制；未考慮已知的混雜因素。因此，對(duì)于那些嚴(yán)格他汀服用劑量和依從性對(duì)比的臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析，以得出關(guān)于LDL-C目標(biāo)值較可靠的證據(jù)，顯得非常必要。界定治療目標(biāo)尚需要考慮治療所帶來的危害，患者個(gè)人和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。