慢性乙肝優(yōu)化治療的新策略

隨著近年來抗乙肝病毒新藥的不斷推出上市，慢性乙肝（CHB）的治療療效已經(jīng)比3年前大有改善。從2005年起相繼在我國上市的核苷類似物阿德福韋、恩替卡韋，以及今年剛上市的替比夫定，和最初的拉米夫定一起，構筑了核苷類似物治療乙肝的強有力的彈藥庫。另外，除了核苷類似物以外，另一類慢性乙肝治療的抗病毒藥物干擾素也于近年推出了長效聚乙二醇化的劑型，較普通干擾素進一步提高了療效。

日前，在韓國濟州島舉行的新興市場慢性乙肝治療策略研討會上，國際肝病專家、新西蘭奧克蘭的Edward Gane教授提出了慢性乙肝個體化治療的優(yōu)化新策略，即結合慢性乙肝治療線路圖，定期進行療效的評估以調(diào)整藥物治療方案，從而優(yōu)化慢性乙肝的治療，減少甚至阻止患者病情進展到肝硬化、肝癌等遠期并發(fā)癥。

此前于日本京都召開的亞太肝病研究協(xié)會（APASL）第十七屆年會上，與會的國際肝病專家結合慢性乙肝治療線路圖，以及2月份由美國肝病研究協(xié)會（AASLD）公布的最新版《乙肝防治指南》進行了充分的交流。他們達成的主要意愿之一是：對于初始治療患者，從治療一開始就宜優(yōu)先選用抗病毒能力強、耐藥率低的藥物。

在近期的學術活動中公布的、越來越多的研究表明，對于慢性乙肝的治療來說，當一種藥物療效不佳（如治療到半年仍然不能有效地把乙肝病毒水平降到最低）時，轉換到同類藥物中抗病毒作用更強的另一種，即可更有效地抑制病毒，如把病毒水平抑制到檢測不到的水平。而初始治療如果適宜采用強效抗病毒藥物，水平降到最低，可以有效地促進轉氨酶復常和HBeAg血清學轉換，降低耐藥的發(fā)生，從而達到持續(xù)療效的目的。

有關專家表示，現(xiàn)有的4種核苷類似物和不同的干擾素制劑，為解決慢性乙肝治療的多種困境，如療效不佳、HBeAg轉陰率偏低、耐藥的出現(xiàn)，以及對安全性的擔憂等，提供了多種組合應用手段。醫(yī)生可以根據(jù)患者的具體病情變化，采用個體化的治療。如，患者的基線乙肝病毒水平較高，即乙肝病毒在體內(nèi)大量復制，可選擇強效抗病毒的藥物如替比夫定、恩替卡韋；患者是“大三陽”，面臨升學、就業(yè)等考慮，需要將HBeAg轉陰到“小三陽”，可考慮轉陰率較高的干擾素或替比夫定；在考慮長期抗病毒治療的安全性方面，既可考慮選擇使用時間較長、應用經(jīng)驗較多的拉米夫定或核苷類似物中惟一獲得美國FDA妊娠B級認定的替比夫定，也可選用耐藥發(fā)生率低且不良反應發(fā)生率不高的恩替卡韋。

談及干擾素治療時，Gane教授指出，患者治療基線的諸多狀況，如年齡、性別、轉氨酶的高低、乙肝病毒水平的高低等，對干擾素的療效可產(chǎn)生明顯影響，這一觀點已經(jīng)被學術界廣泛認可。而應用核苷類似物治療慢性乙肝的臨床研究結果表明，替比夫定治療“大三陽”的患者，在治療基線轉氨酶水平大于兩倍正常值的患者中，療效更佳；用藥半年能使49%的患者達到乙肝病毒水平檢測不到；而治療兩年時，86%的患者乙肝病毒水平繼續(xù)保持陰性，49%的患者實現(xiàn)了“大三陽”轉到“小三陽”，85%的患者轉氨酶恢復正常。

依據(jù)近期的多項研究報告以及相關指南的觀點，對于乙肝病毒基因型為A型和D型的患者，干擾素的療效就優(yōu)于B型和C型的患者；患者的基因型對核苷類似物的療效基本沒有影響。另外，雖然慢性乙肝都需要長期的抗病毒治療，但是“大三陽”患者的療程和“小三陽”患者又有所不同，所以如果需要長期治療，藥物長期應用的安全性必須作為考慮的重要因素之一；治療過程中所選藥物能否強效、快速抑制病毒到檢測不到，以及是否具有高的e抗原轉陰率/轉換率都是醫(yī)生首診時必須關注的重點。