交流最新診治進(jìn)展探討攻克風(fēng)濕病難題——美ACR/ARHP2007年年會(huì)覽要

風(fēng)濕病對(duì)人類的危害非常嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球風(fēng)濕病發(fā)病率約為5‰，已造成數(shù)千萬患者喪失勞動(dòng)力。然而，人們對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)仍有待于深入研究。今年11月中旬，致力于促進(jìn)風(fēng)濕病和骨與肌肉疾病診療的學(xué)術(shù)組織——美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和美國風(fēng)濕病醫(yī)生協(xié)會(huì)（ARHP）在波士頓召開年會(huì)。來自世界各地的風(fēng)濕病醫(yī)學(xué)研究人員通過形式多樣的交流，討論了纖維肌痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）等疾病的最新診療進(jìn)展，其中很多研究?jī)?nèi)容和見解獨(dú)到且新穎，值得關(guān)注。

纖維肌痛診療領(lǐng)域有不同見解

在本次大會(huì)上，關(guān)于治療纖維肌痛的討論與爭(zhēng)議備受關(guān)注。美國密歇根州立大學(xué)的Clauw博士指出，雖然現(xiàn)已證實(shí)這種特發(fā)性疾病是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)出現(xiàn)紊亂所致，但至今有許多醫(yī)生甚至專家仍舊將其視為局部癥狀（例如關(guān)節(jié)觸痛），在治療中將其作為循環(huán)系統(tǒng)疾病處理。纖維肌痛的通常表現(xiàn)是機(jī)體所有18個(gè)關(guān)節(jié)或部分關(guān)節(jié)被觸及時(shí)產(chǎn)生刺痛，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將診療標(biāo)準(zhǔn)定義為至少有11個(gè)關(guān)節(jié)有觸痛感。Clauw博士認(rèn)為，除了傳統(tǒng)認(rèn)為的18個(gè)關(guān)節(jié)外，纖維肌痛患者其他部位（例如拇指指甲）也可能有觸痛，因此即使不觸及患者也可作出診斷。感染和外傷等諸多因素都可誘發(fā)纖維肌痛，少數(shù)患者因而出現(xiàn)局部或彌漫性疼痛綜合征。塔福茲大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Goldenberg博士還認(rèn)為，該病是由基因和環(huán)境的雙重影響引起的，一些患者會(huì)訴說自孩提時(shí)代就出現(xiàn)纖維肌痛。

“與其他風(fēng)濕性疾病相比，纖維肌痛似乎更難對(duì)付?！泵绹泊髮W(xué)醫(yī)學(xué)中心的Katz博士無奈地說。通過問卷調(diào)查和視覺疼痛評(píng)分(VAS)，Katz博士帶領(lǐng)的研究小組發(fā)現(xiàn)纖維肌痛患者對(duì)纖維肌痛的應(yīng)對(duì)能力要顯著低于其他風(fēng)濕性疾病患者。研究表明，由于纖維肌痛癥狀非常嚴(yán)重，從而使患者及其家人感到極大的困擾，這也給醫(yī)生和護(hù)士提出了挑戰(zhàn)。根據(jù)調(diào)查問卷的結(jié)果，纖維肌痛患者的擔(dān)憂包括：擔(dān)心疾病是否能痊愈并認(rèn)為無法得到改善；迫切希望疼痛消失；擔(dān)心疼痛帶來的損害；時(shí)時(shí)想著疼痛的感覺；覺得疼痛淹沒整個(gè)身體；害怕疼痛會(huì)加重；無法緩解和忍受疼痛。Katz博士解釋說，患者應(yīng)對(duì)疾病的能力反映了其情緒調(diào)節(jié)能力，研究纖維肌痛患者應(yīng)對(duì)疾病的能力將有助于制定更為有效的治療措施。認(rèn)知療法和其他心理學(xué)援助加上醫(yī)生、護(hù)士的關(guān)懷、家庭的理解，將有助于纖維肌痛患者增加同疾病抗?fàn)幍男判摹?/p>

有效的治療極其重要。Clauw也表示，當(dāng)纖維肌痛患者的癥狀長(zhǎng)期無法得到控制時(shí)，他們對(duì)治療毫無信心甚至?xí)a(chǎn)生抵觸情緒，長(zhǎng)此以往，將會(huì)形成“適應(yīng)不良疾病行為”，結(jié)果會(huì)加重病情。幸運(yùn)的是，目前有許多藥物還有非藥物治療可緩解纖維肌痛。例如鍛煉、某些鎮(zhèn)痛藥和抗抑郁藥、抗驚厥藥。Goldenberg博士補(bǔ)充說，適度規(guī)律的有氧鍛煉可減輕纖維肌痛。然而，阿片類和多數(shù)非處方鎮(zhèn)痛藥對(duì)纖維肌痛無效。目前最為有效的策略是應(yīng)用曲馬多聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚。阿米替林和環(huán)苯扎林在安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中表現(xiàn)為較有效，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑氟西汀的療效則值得懷疑，但一些研究表明影響5-羥色胺和去甲腎上腺素的抗抑郁藥度洛西汀、米那普侖的效果甚佳。普瑞巴林(pregabalin)是惟一被批準(zhǔn)用于治療纖維肌痛的抗驚厥藥。一項(xiàng)新的研究表明抗驚厥藥加巴噴丁同樣奏效。

今年6月21日，美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)了首個(gè)用于治療纖維肌痛綜合征的藥物普瑞巴林。美國麥納特州三一健康中心的Diri博士報(bào)道的一項(xiàng)納入745例患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，單用普瑞巴林即可有效緩解纖維肌痛患者的癥狀。這些患者在采用普瑞巴林（劑量為300毫克/天、450毫克/天、600毫克/天，每天兩次）治療一周后，感覺疼痛緩解，隨后的14周也獲得同樣的療效。普瑞巴林常見不良反應(yīng)為眩暈，與用藥劑量有關(guān)。

對(duì)于度洛西汀的療效，西班牙馬德里SanCarlos臨床醫(yī)院的Hernandez-Garcia博士提出了不同的觀點(diǎn)。度洛西汀被FDA批準(zhǔn)用于治療抑郁癥、廣泛性焦慮癥和糖尿病神經(jīng)痛。多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)給予纖維肌痛患者抗抑郁藥治療。但Hernandez-Garcia博士帶領(lǐng)的研究小組進(jìn)行的一項(xiàng)為期27周的III期臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，度洛西汀與安慰劑相比，在減少疼痛嚴(yán)重度和總體改善方面無顯著性差別，這與先前進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果相反。

治療RA需考慮心血管等諸多方面

據(jù)英國南安普敦大學(xué)醫(yī)院的Edwards博士報(bào)道，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。以往的統(tǒng)計(jì)顯示，普通人群的卒中發(fā)病率為3例/1000人/年，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的發(fā)病率則高達(dá)5.7例/1000人/年。他們回顧性分析了3.3萬余例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療15年的病歷資料，結(jié)果令人意外：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者與健康人群相比，并發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加67％。在歐洲常用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的口服皮質(zhì)類固醇類藥物，例如氫化潑尼松可使卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加30％。研究人員同時(shí)發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤也有使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的趨勢(shì)，但并不顯著。單用氫化潑尼松的患者卒中的發(fā)病率比率為1.29，單用甲氨蝶呤者則為1.31。其他抗風(fēng)濕藥和聯(lián)合用藥方案則不具有此副作用，包括甲氨蝶呤聯(lián)用氫化潑尼松等。

美國斯坦福大學(xué)的研究人員在本此大會(huì)上報(bào)道的一項(xiàng)納入近兩萬例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的對(duì)照研究首次披露，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有效的某些藥物可能對(duì)心臟還具有保護(hù)作用，能使心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低80％。該大學(xué)的Singh博士說，服用腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑+甲氨蝶呤的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多數(shù)也應(yīng)用了阿司匹林，結(jié)果這些患者罹患心肌梗死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)僅為0.20。Singh博士解釋說，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的全身炎癥對(duì)關(guān)節(jié)和心臟影響都很大，患者發(fā)生致命性、非致命急性心肌梗死和其他心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)無疑會(huì)大大增加，因此治療的目的不僅僅是預(yù)防患者活動(dòng)障礙、提高生活質(zhì)量，對(duì)于嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥也應(yīng)引起足夠重視。TNF抑制劑，例如依那西普(etanercept)和英利昔單抗(infliximab)由作用而可能降低心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。但研究發(fā)現(xiàn)，全身應(yīng)用皮質(zhì)激素抗炎的患者急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。不同的TNF抑制劑對(duì)心臟的保護(hù)作用是否不同，如何通過抗炎療法降低卒中風(fēng)險(xiǎn)？這是研究人員下一步迫切需要研究的課題。

來自美國加利福尼亞大學(xué)的Furst博士在大會(huì)上介紹說，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者病情和并發(fā)癥越嚴(yán)重，其感染和罹患貧血的幾率就越高；潑尼松或TNF抑制劑的應(yīng)用與感染無關(guān)。相關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)來源于北美風(fēng)濕病學(xué)研究者協(xié)會(huì)（CORRONA）登記處共13031例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者和59926例就診者的兩份研究資料。第一項(xiàng)研究的3782例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者均應(yīng)用緩解病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)治療，并聯(lián)合應(yīng)用生物藥物和皮質(zhì)激素類藥物。結(jié)果表明，共有1160例患者出現(xiàn)了感染。第二項(xiàng)研究旨在弄清類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者低血紅蛋白的發(fā)生率、流行率和潛在的后果。結(jié)果顯示，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者低血紅蛋白水平與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心血管疾病、糖尿病的嚴(yán)重程度和血清肌酐水平升高密切相關(guān)。

由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致殘而不得不停止工作是該病引發(fā)的主要問題，影響了多數(shù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的正常生活。美國波士頓大學(xué)的Allaire博士報(bào)道，早期應(yīng)用抗TNF-α藥物，將有助于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者正常工作。

該研究資料來源于超過1萬例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的數(shù)據(jù)庫。研究人員分析了953例年齡在64周歲以下且已工作的患者，約半數(shù)患者接受抗TNF-α藥物治療。結(jié)果表明，病程少于11年的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者接受抗TNF-α治療后，與接受其他治療方案的患者相比，與工作相關(guān)的勞動(dòng)力喪失率減少30%。研究開始后6個(gè)月，有231例患者終止了工作，而722例患者在后來的12個(gè)月內(nèi)仍然堅(jiān)守在工作崗位。該研究結(jié)果與許多臨床試驗(yàn)結(jié)果一致，即抗TNF-α藥物的早期應(yīng)用對(duì)于延緩疾病進(jìn)展非常有效。Allaire博士說，抗TNF-α藥物的價(jià)格雖然相對(duì)昂貴，但與其在其他藥物治療無效后再求助于該藥，還不如早期應(yīng)用?？筎NF-α藥物可使患者正常工作的時(shí)間更長(zhǎng)，從而減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，所以成本效益值較低。